השבוע וכמדי שנה פרסמה רשות שוק ההון את מדד השירות לשנה החולפת. המדד מורכב מחמישה רכיבים, שלכל אחד מהם משקל שונה. שני המדדים העיקריים הם שיעור תשלום התביעות שמהווה 40% מהציון הכולל ושביעות רצון לקוחות כפי שמשתקפת מסקרים שמבצעת הרשות ומהווה 30% ממנו. הרכיבים הנוספים הינם תלונות ציבור, זמני מענה וכלים דיגיטליים שלכל אחד מהם משקל של 15%, 10% ו-5%, בהתאמה.

לצד נתונים אובייקטיביים כדוגמת שיעור תשלום התביעות, במובנים רבים מהווה המדד גם כלי לבחינת והבנת תפיסות הצרכנים את איכות שירות שהם מקבלים מחברות הביטוח, וגם אם ניתן לטעון כי קיימים בו עיוותים מסוימים, הרי שהוא יכול לספק תובנות חשובות על המתרחש בתחום השירות בענף ולשמש להבנת מגמות ולזיהוי נקודות לשימור ולשיפור עבור כלל השחקנים ועבור החברות עצמן.

סביר אף שנראה בתקופה הקרובה פרסומים של חלק מהחברות שדורגו בצמרת ובו ידגישו את מיקומן הגבוה, ההוגנות שלהן ביישוב תביעות, מהירות הטיפול ושיעורי התביעות הגבוהים אותם הן משלמות, אולם נדמה שבדרך כלל מדובר במהלכים שיווקיים ובהשפעה קצרת טווח יחסית, וכי למרות חשיבותו, המדד אינו מצליח, משום מה, למלא את ייעודו באופן עמוק מספיק כמקדם ומחולל תחרות בענף, אינו מצליח באמת להשפיע בצורה מהותית על איכות השירות ואינו מהווה כנראה שיקול מכריע בהחלטת הצרכנים בבואם לבחור גוף מוסדי ממנו ירכשו מוצר ביטוח, פנסיה או חיסכון.

למרות הריכוזיות – התחרות הולכת וגוברת

הדבר בא לידי ביטוי בעיקר בעובדה שגם השנה, בדומה לשנים עברו, לא נרשם שינוי מהותי ודרמטי במדדים השונים, ובראשם בשיעור תשלומי התביעות והציונים המשוקללים והתחושה היא שהדרך לקבלת שירות מצוין ובאיכות המצופה עדיין ארוכה.

אולם, לצד זאת חשוב לומר כי גם אם הדברים אינם באים לידי ביטוי בצורה ברורה מספיק בנתונים המספריים במדד השירות, הרי שהוא מאפשר להבין את היקפי התביעות והשירות האדירים איתם מתמודדות החברות והמציאות בשטח מעידה כי למרות הריכוזיות הקיימת בתחום, התחרות בין החברות הולכת וגוברת ואלה מבינות יותר ויותר את חשיבותו של שירות איכותי, הוגן, יעיל ומהיר, עושות בשנים האחרונות צעדים חשובים קדימה ומשקיעות לא מעט בשיפור ובייעול מערכי השירות שלהן, הן האנושיים והן ואולי בעיקר המקוונים והדיגיטליים.

מאחר ורובם המוחלט של מוצרי הביטוח נרכשים באמצעות סוכני ביטוח ובהמלצתם ובהכוונתם, יכול וצריך מדד השירות להוות גם עבורם כלי חשוב ונוסף במכלול השיקולים באיזו חברה לבחור עבור המבוטחים והלקוחות. בנוסף, בהיותם של סוכני הביטוח חולייה חשובה ומרכזית בשרשרת השירות כשבמרבית הביטוחים והשירותים ניתנים ללקוחות על ידם ובאמצעותם, יש במובנים מסוימים בחלק מתוצאות המדד, כדוגמת שיעורי תשלום התביעות, גם קשר ועדות לאיכות השירות ולערך שהם מעניקים, הן בתחומים בהם שיעורים אלה גבוהים ומרשימים והן באלה שפחות.

יתכן וגם בשלה העת ונכון יהיה אם רשות שוק ההון תרחיב עוד יותר את הרעיון הראוי של מדד השירות ותוסיף לו רובד נוסף של בחינת ודירוג איכות השירות של החברות גם על ידי סוכני הביטוח ולא רק ע"י המבוטחים ולקוחות הקצה, וזאת תוך יצירת מדד ייעודי נוסף הבנוי על רכיבים המותאמים לסוג כזה של דירוג.

מרביתן המוחלט של התביעות מאושרות ומשולמות

בשנת 2023 לבדה טיפלו חברות הביטוח בקרוב ל-900 אלף תביעות, גידול של למעלה מ-10% אל מול השנה הקודמת. תביעות בריאות וסיעוד היוו כ-38% מסך התביעות בכלל ענפי הביטוח, ואלה צמחו בשיעור גבוה של כ-21% אל מול מספר תביעות הבריאות והסיעוד בשנת 2022.

החברות טיפלו בכ-330 אלף תביעות בריאות וסיעוד ובסה"כ שילמו חברות הביטוח כ-8.5 מיליארד שקלים בגין תביעות בענף זה. אלה היוו כ-33% מסך התביעות ששולמו בשנה זו בכלל הענפים. סך הסכומים ששולמו בענף הבריאות והסיעוד גדל בכ-1.2 מיליארד שקלים אל מול זה ששולם בשנת 2022, גידול של כ-16%.

במוצרי סיכונים אחרים, ביטוחי אובדן כושר עבודה וחיים (ריסק), הגיע סך התביעות המשולמות להיקף של כ-450 מיליוני שקלים ו-1.8 מיליארד שקלים, בהתאמה.

נתונים מרשימים אלה הם מהות קיומם של ביטוחים חשובים אלה. מדובר בסכומי עתק שסייעו לעשרות ומאות אלפי מבוטחים ומשפחות שזכו לקבל מענה לאירועים ביטוחיים יקרים באופן שאפשר להם להמשיך ולנהל את חייהם מבלי להידרש למצוא ולהשתמש במקורות כספיים עצמיים ולהיקלע למצבים של פגיעה ביכולתם הכלכלית.

מבחינה זו, מהווים הנתונים במדד עדות ברורה נוספת לחשיבותו וההכרח הקיים בביטוחים אלה. הדבר גם מהווה תשובה מוחצת גם  לתפיסה הרווחת לעיתים בציבור כאילו חברות הביטוח אינן משלמות תביעות ומחפשות כל דרך להתחמק מכך. יתירה מכך, המדד גם משקף את העובדה שמרביתן המוחלט של התביעות מאושרות ומשולמות.

בביטוחי בריאות עמד שיעור תשלום התביעות הממוצע על 82%, ירידה קטנה מסוימת אל מול השיעור בשנים עברו, ובביטוחי נסיעות לחו"ל הוא עמד על 93%. בעוד שבמרבית המקרים תביעות בריאות מזכות בתגמולי ביטוח חד פעמיים והן בעלות זנב קצר, הרי שבביטוחי סיעוד פרט וביטוחי הסיעוד הקבוצתיים לחברי קופות החולים בהם מדובר בתגמולי ביטוח מתמשכים, התמונה שונה, למרבה הצער, ובדומה לשנים קודמות, שיעור תשלום התביעות נמוך בהרבה ועומד על 74% ו-72%, בהתאמה, ירידה של 2-3 נקודות אל מול שנת 2022.

גם בביטוחי תאונות אישיות שיעור התביעות המשולמות נמוך יחסית ועמד על 76% בלבד. נתונים אלה יכולים להעיד אולי על המורכבות, הבעייתיות וחוסר הבנה של תנאי הביטוח המזכים בפוליסות אלה, אולם הם עלולים לנבוע גם מניהול נוקשה יותר של התביעות בתחומים אלה, אולי בשל עלותן הגבוהה ואולי בשל הסיכון הגבוה הכרוך בהן ושולי הרווחיות הנמוכים יותר המאפיינים אותם עבור החברות. המשמעות היא שאחת מכל ארבע תביעות סיעוד או תאונות אישיות נדחית ונדמה שבתחומים אלה מדובר בשיעורי תביעות מאושרות נמוכים מידי ושאינם מבטאים רמת שירות מספקת.

בעוד שמספר תביעות הבריאות היווה כ-42% מסך התביעות בענף ביטוחי הבריאות והסיעוד ותביעות בגין נסיעות לחו"ל כ-37% ממנו, הרי שבמונחים כספיים אלה מהוות נתח של 29% ו-5% בלבד, בהתאמה. באופן טבעי, הדבר נובע מכך שמדובר בתביעות חדשות שהוגשו במהלך שנה זו, שחלקן הגדול בסכומים קטנים יחסית בגין כיסויים כדוגמת התייעצויות ובדיקות ובתשלומים חד פעמיים במרבית המקרים. יש לזכור שלצד אלה, יש בתחום ביטוחי הבריאות גם תביעות לא מעטות בסכומים משמעותיים ובהם תביעות בגין ניתוחים גדולים ומחליפי ניתוח ובגין תרופות שאינן בסל.

הסכומים ששולמו בגין תביעות סיעוד היוו כ-51% מסך התביעות ששולמו בשנת הדוח בענף, והגיעו להיקף של כ-4.4 מיליארדי שקלים. כמובן שהסיבה לסכומים הגבוהים ששולמו בסיעוד היא לא רק בגידול במספר הסיעודיים החדשים, אלא ובעיקר בכך שמדובר בתגמולי ביטוח מתמשכים ובמבוטחים רבים שמקבלים גמלאות כבר משנים קודמות.

מספר תביעות סיעוד פרט גדל בשנת הדוח בכ-13% ועמד על כ-7,000 תביעות חדשות. משום מה, הרשות אינה מפרסמת את מספר התביעות שהוגשו בגין ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים לחברי קופות החולים, אולם בהתבסס על שיעור הגידול בביטוחי הפרט, ניתן להניח שמדובר על כ-15,000 תביעות חדשות שטופלו בשנה זו.

ירידה בממוצע בשיעור תשלום תביעות סיעוד פרט

הציון הממוצע הכולל של החברות בביטוחי בריאות עמד 80, ירידה של נקודה בודדת אל מול השנה הקודמת. AIG ואיילון שמרו בשנת 2023 על מקומן בצמרת הדירוג בשני המדדים של ציון כולל ושיעור תביעות משולמות, וזאת בדומה לשנה הקודמת, עם שיעורי תשלום של 90% ו-87% וציונים כוללים גבוהים מהממוצע של 84 ו-82, בהתאמה ואליהן הצטרפה כלל ביטוח שרשמה עלייה של נקודה בודדת בציון הכולל עם ציון 82 ושיעור תשלום תביעות של 80%.

הראל שמרה על ציון של 80, דומה לזה שקיבלה בשנה הקודמת. מגדל הציגה שיפור של 2 נקודות בציון הכולל וזה עמד על 79, ואחרי שבשנה הקודמת דורגה אחרונה, היא התקדמה בדירוג. בשיעור התביעות המשולמות דווקא רשמה מגדל ירידה של נקודה והיא סוגרת את הרשימה עם שיעור תביעות בריאות משולמות של 77% בלבד.

ביטוח ישיר והפניקס רשמו ירידה של 4 ו-2 נקודות בציוניהן הכוללים ואלה עמדו על 79 נקודות. שיעור תביעות הבריאות ששולמו בביטוח ישיר עמד על 83% ואילו בהפניקס על 79%. מנורה השיגה את הציון הכולל הנמוך ביותר בבריאות וזה עמד על 76 נקודות, כששיעור התביעות המשולמות אצלה עמד על 78%.

שיעור תשלום תביעות סיעוד פרט הממוצע עמד על 74%, ירידה של 3 נקודות אל מול שנת 2022, וקיימת שונות גבוהה בין החברות ברכיב זה של המדד. בעוד שבאיילון הניצבת בראש הדירוג שולמו 81% מתביעות סיעוד פרט, הרי שבהראל והפניקס הסוגרות את הרשימה, אושרו 67% ו-61% בלבד, בהתאמה. בכל אחת משלוש החברות הללו נרשמה ירידה משמעותית בשיעורי תביעות הסיעוד שאושרו ושולמו בשנה זו אל מול השנה הקודמת. מגדל נמצאת שנייה ברכיב זה עם שיעור תשלום תביעות של 79% ואילו כלל ומנורה עם 77%.

גם בציונים הכוללים נרשמה שונות בין החברות בתחום זה, ובעוד מגדל דורגה ראשונה עם ציון של 83, שיפור של 3 נקודות אל מול השנה הקודמת, הפניקס והראל ניצבות בתחתית עם ציונים של 70 ו-65 נקודות וירידה של 4 ו-6 נקודות, בהתאמה. כלל ביטוח נמצאת במקום השני עם ציון של 79 ואחריה מנורה ואיילון עם ציונים של 76 ו-72 נקודות, בהתאמה.

בביטוחי הסיעוד לחברי קופות החולים נבחנו שיעורי תשלום התביעות ומהירות הטיפול בהן בלבד. שיעור תשלום התביעות הממוצע עמד על 72% והציון הממוצע הכולל שקיבלו החברות הוא 68. מנורה, המבטחת את לאומית ומאוחדת השיגה ציונים של 77 ו-72 ושיעורי תביעות משולמות של 78% ו-74%, בהתאמה. הראל, המטפלת בביטוח לחברי כללית עם ציון כולל של 68 ושיעור תביעות משולמות של 61%, הנמוך ביותר בתחום ועבור ביטוח הסיעוד לחברי מכבי קיבלה הפניקס ציון של 63 ושיעור התביעות המשולמות עמד על 67%.

• הכותב הינו מומחה לביטוחי בריאות וסיעוד ויועץ בפיתוח שירותים ועסקים במערכת הבריאות הפרטית. מנכ"ל אופק זהב ומנהל שותף בחברת עולם הבריאות