לאחר שסקרנו את עיקרי הצעת המפקח על הביטוח לביצוע שינויים בתכניות הביטוח הסיעודי הקבוצתי המשווקות על ידי קופות החולים, נציג את השלכות הרפורמה על חברי קופות החולים כללית ולאומית. במאמר זה נדון במבוטחים שכבר יש ברשותם פוליסת ביטוח סיעודי באחת מקופות החולים.
ראשית נזכיר כי על פי הקבוע בתכנית, משך הכיסוי הביטוחי הינו ל-5 שנים בלבד; הזכויות הביטוחיות ייקבעו על פי גיל הכניסה המקורי; סכומי הביטוח יהיו זהים בכל הקופות, אך אינם אחידים לאורך השנים. יצוין כי דגש מושם על 3 השנים הראשונות מבין ה-5; הכיסוי הביטוחי משתנה בהתאם לגיל הכניסה (ראו טבלאות); המעבר בין הקופות יהיה ללא חיתום רפואי; ובנוסף את מחיר הביטוח הותיר המפקח לתחרות בין הקופות תוך מניעת סבסוד צולב. עם זאת, יש לזכור כי ייתכנו שינויים במתווה הנוכחי, כיוון שטרם גובש נוסח החוזר הסופי והמחייב.
העתקת התכנית בכללית לשאר הקופות
בקופת חולים כללית הכיסוי הנוכחי של הקופה הינו למשך 6 שנים, ותגמולי הביטוח אינם אחידים לאורך השנים ומושפעים הן מגיל הכניסה והן משנות התשלום, כאשר קיימת ירידה הדרגתית במהלך השנים. נקודת התורפה העיקרית של התכנית הקיימת היא שתגמולי הביטוח הניתנים לאלו שרכשו פוליסת ביטוח בגיל מבוגר הינם נמוכים ביותר, ולעתים זניחים. לפיכך ראוי לבחון את המשמעות הביטוחית הנובעת מהרפורמה אותה מוביל המפקח.
מהטבלה עולה שהמבוטחים שהצטרפו עד גיל 49, המונים למעלה ממיליון וחצי מבוטחים ומהווים כ- 80% ממבוטחי הכללית, יקבלו תגמול נמוך יותר בעת שהייה במוסד ובבית, ואילו המבוטחים בקבוצות הגיל האחרות יזכו לשיפור בסכומי הביטוח. כל זאת, הן במהלך 3 השנים הראשונות אליהן מכוון המפקח והן במהלך השנתיים שלאחר מכן.
כיום מבוטח יודע כמה הוא משלם ואיזה סכום ביטוח מצטבר יקבל תמורת הפרמיה. השוואה מצטברת של תגמולי הביטוח מראה אף היא שלמצטרפים צעירים ייגרם נזק בהיקף של אלפי שקלים, אך מצבם של שאר המבוטחים ישתפר. בנוסף, מבוטחים שרכשו ביטוח משלים, המהווים רוב בקרב המבוטחים הצעירים, ימצאו עצמם בביטוח חסר.
תכנית המפקח להיצמד ל-5 שנות כיסוי ביטוחי בלבד הינה סבירה, אך יתכן שהיה צריך להימנע מפגיעה כה קשה ברוב המבוטחים, שגילם אינו עולה על 49. זאת, באמצעות העלאה מתונה של גובה תגמולי הביטוח במהלך השנה הרביעית והחמישית לתקופת הסיעוד, על חשבון הקבוצות המבוגרות יותר שמספרם מהווה מיעוט בקרב כלל המבוטחים.
בהקשר זה יש להביא בחשבון שהביטוח הקבוצתי של הכללית הוא הגדול ביותר מבין הקופות, ומקיף כמעט 2 מיליון עמיתים, וכך משפיעה החלטת המפקח על רבים מאזרחי המדינה. תכנית הביטוח הנוכחית של כללית הינה סבירה, ויש לבחון אפשרות להעתיקה לשאר הקופות, תוך ביטול השנה השישית ושיפור תגמולי הביטוח לקבוצות הגיל המבוגרות.
שיפור תנאי חלק ממבוטחי לאומית
קופת חולים לאומית הינה השלישית בגודלה מבין 4 הקופות, ומונה כ-700 אלף מבוטחים.
הכיסוי הנוכחי של לאומית מתייחס לשתי קבוצות גיל בלבד – האחת כוללת מבוטחים עד גיל 64 והשניה כוללת מבוטחים שגילם עולה על 65. על מנת להתאים את המבוטחים ל-4 קבוצות הגיל החדשות, מציע המפקח שכל המבוטחים שהצטרפו עד גיל 64 יכנסו לתוכנית החדשה כצעירים שהצטרפו עד גיל 49, בעוד שאר המבוטחים ייכנסו לתכנית החדשה לפי גיל כניסה של 65.
כך, המבוטחים הקיימים בקופה יהיו מחולקים בפועל לשתי קבוצות גיל, ולא ל-4.
התכנית הקיימת בלאומית מספקת תגמולי ביטוח היורדים בהדרגה במהלך השנים, והחל מהשנה השישית סכום הביטוח נמוך יחסית אך נפרס לאורך כל החיים. בהתעלם מתזרים הכספים לאורך כל תקופת החיים, וריכוזו למשך 6 השנים הראשונות בלבד, ובהתייחס רק לתזרים החודשי במהלך 6 השנים הראשונות, נמצא שמצבם של מבוטחי הקופה צפוי להשתפר במסגרת תכנית המפקח החדשה.
תכנית המפקח משפרת אם כן את מצבם הביטוחי של סיעודיים השוהים במוסד והינם חברי לאומית שרכשו את הפוליסה עד גיל 64. בנוגע למבוגרים, נוסף על אלו שישהו בביתם בכל הגילאים, כמעט שלא יהיה שינוי לעומת הקיים. זאת, על אף שתגמול הביטוח הנמוך הניתן למבוטחי לאומית החל מהשנה השישית למשך יתרת החיים יבוטל.
במאמר הבא נבצע השוואה דומה בקופות החולים מכבי ומאוחדת.
0