ברפורמת הבריאות ב-2016 נקבע במסגרת חוק ההסדרים דאז כי בפוליסות החדשות לניתוחים פרטיים, חברות הביטוח ישלמו רק למנתחים הנמצאים בהסדר עם אותה חברה (מלבד אפשרות חריגה לחברות קטנות). 
בפיקוח היה רצון טוב. הם רצו לגרום ליותר ויותר מנתחים להצטרף לרשימות, וכך למנוע מהמבוטח להשלים סכום נוסף למנתח. לכן, נקבע שמי שלא יהיה ברשימה לא יקבל תגמול מחברת הביטוח. הרופאים יבינו את הכדאיות בהצטרפות לרשימות של החברות על מנת שיוכלו לבצע ניתוחים פרטיים הממומנים על ידי חברות הביטוח.
מבחינת הפיקוח – פוליסת הניתוחים האחידה היא הפוליסה האופטימלית. הפיקוח אף אילץ את החברות לשלוח לכל מבוטחיהן הודעה המסבירה שיצאה פוליסה חדשה, טובה וזולה יותר ויש באפשרותם לעבור לפוליסה החדשה.
בפועל, מספר הלקוחות שעברו לפוליסה החדשה היה נמוך משמעותית מציפיית הפיקוח והסיבה העיקרית לכך היא רשימת מנתחי ההסדר.
מתברר שנושא רשימות המנתחים של חברות הביטוח גובל בשערורייה.
במצב הנוכחי, יש לי רעיון שעל פניו נראה אולי מטורף, אבל יכול להיות מציאותי.
אני מציע את עצמי לטובת חברת ביטוח שרוצה להעלות את הרווחיות שלה בצורה דרסטית למנות אותי למנכ"ל. אנקוט בשתי פעולות בהפרש של שנתיים.
פעולה ראשונה: אגדיל באחוזים באופן משמעותי את מחירון מנתחי ההסדר של החברה שלי ואסכים לצרף כל מנתח שירצה. מכיוון שהמחירון למנתחים יהיה מקסימלי, כמעט כל המנתחים יצטרפו לרשימת המנתחים של החברה שלי. החברה תהפוך לאטרקטיבית ביותר במכירת ביטוח ניתוחים פרטיים בישראל.
בהמשך אגייס מוכרנים שיפנו טלפונית לכל המבוטחים בחברות האחרות ויציעו להם לעבור להיות מבוטחים בחברה שלי. אותם מוכרנים לא צריכים לדעת ביטוח, הרי מותר להם לעבוד על בסיס הרישיון של החברה. הם רק יסבירו שבחברה שלנו יש למעלה מ-3,000, מנתחים לעומת ממוצע של 1,400 בשאר החברות. הם גם יציעו הנחה בשנה הראשונה. אאפשר גם לסוכני הביטוח להעביר את הפוליסות של הלקוחות שלהם לחברה שלי (כמובן בעמלה מופחתת), בתום אותה שנה, כמות הלקוחות בחברה שלי תגדל משמעותית. נהפוך לחברת הבריאות מספר אחת ובעיקר בפרמיה מצטברת הכי גבוהה בענף!
בתום שנתיים, נעבור לפעולה השנייה: בהודעה אישית למנתחים, הם יתבשרו על ההחלטה להוריד את מחירון הניתוחים שלנו ב-80%! באם הם מעוניינים להישאר, הם מוזמנים. אם לאו, ניפרד בשמחה. כמות המנתחים הרשומים אצלנו תרד דרסטית מ-3,000 ל-200.
כמות תביעות הניתוחים שנשלם תפחת למינימום, ואת הפרמיות אמשיך לקבל (הלקוחות והסוכנים לא מודעים לשינוי). כמובן שגם על פוליסות ניתוחים טרום הרפורמה, הסכום שאצטרך לשלם לניתוח יהיה מינימלי. הרווחיות תעלה דרסטית.
התסריט המתואר נראה הזוי!, אולם, לצערי, מבחינת מה שמתרחש היום בענף ומבחינת הפיקוח – זה בהחלט אפשרי.
שוחחתי לאחרונה עם סיגל משהיוף, מנכ"לית ארגון הרופאים העצמאים – ארצ"י. מתברר, שחברות הביטוח, באמצעות מה שמאפשר להן החוק, מצרפות ומוציאות מנתחים לפי שיקול דעתן בלבד. לעיתים הן מוציאות רופאים מהרשימה ואפילו לא מעדכנות אותם על כך.
החברות מפחיתות את התגמול חד צדדית. ישנם מקרים בהם למרות שסוכם מראש עם מנתח מחיר מסוים, כעבור מספר חודשים הן מפחיתות בפועל את התשלום עבורו. משהיוף מציינת שמאז הרפורמה תקרת התשלום למנתחים קוצצה בכ-50%.
חמור מכך, לדבריה, מאז תחילת הרפורמה נכנסו מאכערים שבעבור תשלום שמאלצים את הרופאים לשלם. הם "עוזרים" להם להיכנס לרשימות ההסדר של חלק מהחברות, כך שכדי להיכנס לרשימות ההסדר נדרשים קשרים ולא כישורים.
הפיקוח מעוניין, מטבע הדברים, שלטובת הלקוחות הרשימות של חברות הביטוח יכללו כמה שיותר מנתחים, אולם אין בהכרח פיקוח על מחירון הניתוחים.
קצת היסטוריה
בעבר היו פוליסות שמחיר הניתוח הוגדר: "על פי מחירון משרד הבריאות". היו גם פוליסות שהמחיר נקבע: "על פי תעריף הדסה".
אם כך, חובה לדאוג ללקוחות ולאפשר לכל מנתח להשתלב ברשימות ההסדר על פי קריטריונים מסוימים וברורים. חובה לקבוע תעריף מינימום לניתוחים. תעריף על פי שני הקריטריונים שציינתי: מחירון משרד הבריאות, או מחירון הדסה. כל רעיון אחר יתקבל כמובן בברכה.
• הכותב הינו מנהל תחום הכשרה, ועדת הבריאות והסיעוד, לשכת סוכני הביטוח; בעלים של 'עופר-יונט סוכנות לביטוח'