העלייה בשכיחות מקרי הסיעוד לצד הזדקנות האוכלוסייה מהווה אתגר משמעותי. על פי ממצאי הצוות המשותף לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון ואגף התקציבים במשרד האוצר, סך התביעות בביטוח הסיעודי של קופות החולים כמעט שולש בעשור האחרון.

כך עולה ממסקנות הביניים שפרסם בימים אלו צוות בראשות מנכ"ל משרד האוצר שלומי הייזלר, המשותף לרשות שוק ההון ואגף התקציבים במשרד האוצר. הצוות הוקם בדצמבר 2023, לאחר המשבר אליו נקלעו קופות החולים ובראשן כללית, בביטוחי הסיעוד.

במהלך עבודתו קיים הצוות התייעצות עם משרד הבריאות, פרסם קול קורא לקבלת תובנות מהציבור וקיים שולחנות עגולים בהשתתפות מומחים מתחומים שונים, וביניהם כלכלה, רפואה, אקטואריה ורווחה. בנוסף, הצוות בחן מודלים שונים של ביטוח סיעודי הנהוגים במדינות אחרות בעולם. נבחנו מודלים מוצלחים ונעשה ניסיון ללמוד מהצלחות וכישלונות של מודלים אלו.

מקור: רשות שוק ההון

עקרונות היסוד המוסכמים המופיעים במסקנות ביניים:

1. מנגנון איזון אקטוארי דינמי. פתרון בר קיימא מחייב מנגנון איזון אקטוארי אינהרנטי המבטיח יציבות פיננסית של המודל. מנגנון זה מאפשר גמישות בכיסוי בהתאם לפרמטרים שיוגדרו, וביניהם שכיחות, תוחלת תביעות, סביבת ריבית, יתרת הקרן וכדומה. גובה הקצבה ייקבע בסמוך לקבלת הזכאות, ובכך תתאפשר גמישות והתאמה למצבים כלכליים משתנים. המנגנון יבטיח יציבות פיננסית ויכולת עמידה בהתחייבויות כלפי המבוטחים.

המנגנון נועד לגדר ולנהל סיכונים ולקיים תחזית כלכלית שתאפשר לקבוע ולשנות את גובה הקצבה בהתאמה למצבים משתנים, ובכך למנוע גירעונות ולשמור על יציבות. נכסי המבוטחים ינוהלו בצורה שקופה ומקצועית, עם דגש על שמירה על יציבות פיננסית ושימוש נכון בכספים הנצברים.

2. הקשחת הגדרת מקרה הביטוח. הצוות סבור כי יש להקשיח את הגדרת מקרה הביטוח על מנת לצמצם את מספר התביעות ולהבטיח שהקרנות יוכלו לעמוד בהתחייבויותיהן הפיננסיות באופן יציב וארוך טווח. ההגדרה המחמירה תבטיח שרק מי שבאמת זקוק לטיפול סיעודי יקבל את הכיסוי, ובכך תפחית את מספר התביעות הלא מוצדקות שמכבידות על הקרן. הדבר יאפשר לקרן להתמקד במבוטחים שזקוקים לכיסוי הסיעודי בצורה אמיתית ולהבטיח את יציבותה הכלכלית. יצוין כי הצורך בהקשחת התנאים עלה ממרבית הגורמים איתם נועץ הצוות, החל מגורמי העניין וכלה גם בארגוני זכויות חולים.

במסגרת שינוי זה, יוגדרו התנאים והמקרים המזכים בתביעת ביטוח. יש לבחון מחדש את הקריטריונים הקיימים ולהגדיר דרישות מחמירות יותר. הקריטריונים החדשים יכללו בחינה מקיפה של מצב המבוטח, כולל בדיקות רפואיות מעמיקות ומעקב אחר מצבו הבריאותי. המטרה היא להבטיח שהכיסוי יינתן למי שבאמת זקוק לו ולא לבזבז משאבים על תביעות לא מוצדקות. זה יתרום לשמירה על יציבות הקרן ויאפשר לה להתמקד בטיפול במבוטחים הזקוקים לסיוע אמיתי. בהקשר זה יש לציין כי בהתאם למסקנות ועדת קידר משנת 2022, מתן טיפול סיעודי לקשישים שאינם באמת זקוקים לו אינו מסייע להם ואף עלול להזיק להם ולהרע את מצבם התפקודי. יש לשים לב שלהקשחת הגדרת מקרה הביטוח ישנן גם השפעות ציבוריות פוטנציאליות ולכן יש לשקול את האיזונים הנדרשים בביצוע צעדים מתחום זה.

3. קופות החולים כבעלות פוליסה. קופות החולים משמשות כבעלות פוליסה ותפקידן לפעול למען המבוטחים מול המבטח. מעורבות קופות החולים טומנת בחובה יתרונות רבים, ובפרט יכולת צירוף המבוטחים ואמון הציבור בהן. יחד עם זאת, מעורבות זו מציבה מורכבויות ייחודיות, כאשר סוגיית האכסניה של הביטוח הקבוצתי לחברי הקופות מהווה נושא הדורש בחינה מעמיקה ויסודית.

4. דחיית גיל הזכאות. ככלל, גמלת הסיעוד נועדה לשמש את האדם בערוב ימיו. המוסד לביטוח לאומי מעניק גמלת סיעוד לאנשים שהגיעו לגיל הפרישה ואילו בכיסוי הפרטי, אין הגבלה על הגיל בו ניתן לתבוע בגין מצב סיעודי. הצוות סבור כי יש להתאים את תנאי הזכאות לאופי של המוצר על מנת להבטיח כיסוי מירבי בגילאים בהם הסיכוי להיקלע למצב סיעודי עולה. בגילאים הצעירים, יש כיסויים דומים שמעניקים פיצוי בגין מצב בריאותי מורכב.

5. חיסכון. ככל שדוחים את גיל הזכאות, דמי הביטוח המושקעים לטובת תשלום תביעות העתידיות צפויים להניב תשואה גבוהה בזכות אפקט הריבית דריבית. כך, ניתן להגדיל את הערך המצטבר של כספי המבוטחים ולהוביל להוזלת הכיסוי והגברת היציבות.

מקור: רשות שוק ההון