רו"ח לי דגן, המשנה לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, פרסמה לפני שבוע מתווה פתרון סופי שמטרתו להסדיר את הכיסוי הסיעודי עבור מבוגרים להם כיסוי של ביטוח סיעודי קבוצתי. ביטוח זה צפוי להתבטל בהדרגה במהלך השנים הקרובות מכוח החלטת המפקח, לפיה לא ניתן להאריך את הביטוחים הקבוצתיים הקיימים.
תכלית ההחלטה הינה לאפשר למבוגרים המשך כיסוי סיעודי במחיר סביר ובכיסוי נאות.
במאמר זה יפורטו עיקרי המתווה וכלליו.
פוליסת המתווה מיועדת רק למבוטחים בביטוח קבוצתי שנולדו עד שנת 1952, נוסף על מבוטחים לשעבר בביטוח קבוצתי אשר בוטל לאחר ה-1 באוקטובר 2010, כדוגמת מבוטחי קרן מקפת.
הפוליסה תזכה בפיצוי החל מ-3 A.D.L או תשישות נפש, לא תכלול ערכי סילוק, אין כיסוי לתאונות דרכים ועבודה, וסכומי הביטוח והפרמיה יהיו צמודי מדד. הפוליסה תהיה לכל החיים, אך חשופה לשינויים. הביטוח יהיה אחיד וזהה לכלל המבוטחים אשר יקובצו למסגרת אחת ("פול"), ללא שיוך לארגון ממנו הגיעו.
נוהל הפעלה
חברת הביטוח תציע לבעל הפוליסה, כלומר הארגון, לעבור לתכנית המתווה בין 6 ל-9 חודשים לפני תום מועד ההסכם הקבוצתי הקיים, וזה ישיב על ההצעה לא יאוחר מ- 3 חודשים טרם פקיעת הסכם. החלטת בעל הפוליסה להצטרף תהיה גורפת לכלל העמיתים, וכולם יצורפו להסכם. מבוטח שנכלל יהיה זכאי לצאת מההסכם בתוך 90 יום מהיום שהופעל, ודמי הביטוח יוחזרו לו. אם קבוצה תצטרף למתווה, לא תהיה בידי בעל הפוליסה אפשרות לבטלה ממועד זה נשללת ממנו זכות ההחלטה על הפוליסה והמבוטחים בה. מבוטח שצורף למתווה לא יהיה זכאי ל"זכות ההמשכיות" עם ביטול הביטוח הקבוצתי הישן.
השלמת סכום הביטוח
מאחר ורוב תכניות הביטוח הקבוצתיות מספקות סכומי ביטוח הגבוהים מאלה שבמתווה זה, ניתנת למבוטח אפשרות לרכוש ביטוח פרטי נוסף ללא צורך בהצהרת בריאות. זאת, בתנאי שפוליסת הפרט כוללת ערכי סילוק, וכך הפרמיה בהתאם לגיל הכניסה החדש; תנאי הפוליסה יהיו זהים לאלה שבתכנית המתווה, אך אינה חשופה לשינויים; סכום הביטוח הנוסף יהיה עד להפרש שבין הסכום הניתן בפוליסה הקיימת ובין "סכום משוקלל" העומד כיום על 3,375 שקלים ל"צעירים" ו- 2,813 שקלים ל"מבוגרים"; רכישת פוליסה פרטית זו מותנית בקיומה של פוליסת המתווה, ויציאה מפוליסת המתווה משמעה ביטול פוליסה זו אלא אם פוליסת המתווה בוטלה לגבי כלל המבוטחים; מבוטחים שהצטרפו לאחר שהפוליסה שלהם כבר בוטלה, כדוגמת "מקפת", לא רשאים לרכוש כיסוי נוסף זה.
כל חברת ביטוח תעביר למפקח לאישור את הפרמיה הבסיסית לפי שיקוליה והנחיות המפקח, עבור כל מבוטחיה הנכללים בהסדר המתווה. יצוין כי המפקח קבע טבלת מקדמים שיופעלו על הפרמיה הבסיסית שתאושר, עבור כל גיל, כולל קצב השתנות הפרמיה בכל שנה עם הבדלים מגדריים. כך, למשל, גבר יליד 1952 ישלם בשנה החמישית 26% נוספים, ואילו גבר יליד 1936 ישלם 170% בנוסף לפרמיה הבסיסית.
במידה ואין שינויים, הפרמיה מתקבעת ליתרת החיים החל מהשנה השמינית עבור "צעירים" והחל מהשנה החמישית עבור "מבוגרים". מדי שנה לכל היותר תוכל חברת ביטוח, או ביוזמת המפקח, לבקש איזון אקטוארי חדש תוך נקיטת ארבעה שלבים, כאשר המעבר ביניהם נעשה בהתאם לצורך, ולעדכן בהתאם את הפרמיה ואת סכומי הביטוח. זאת, בתנאי שבקרן קיים עודף של למעלה מ-10% או גירעון של למעלה מ- 5% מההתחייבויות.
כך, במקרה של עודף יבוטלו תוספות לפרמיה או הפחתת סכומי ביטוח, אם ישנן; תופחת הפרמיה עד לתקרה שנקבעה במתווה; סכום הביטוח יוגדל עד ל-20%; וכן יבוצעו שינויים במתווה בכפוף לאישור המפקח.
לעומת זאת, במצב של גרעון יבוטלו הקטנות הפרמיה או הגדלת סכומי ביטוח; הפרמיה תעלה ב-15%; סכום הביטוח יופחת עד 20%; ושינוי בתנאי הפוליסה כך שיביא לעודף של 7%, בכפוף לאישור המפקח.
מתווה הפתרון אף קובע תנאים להפסקת התכנית על ידי המפקח או חברת הביטוח, תוך הבחנה בין מצב בו הקרן בעודף למצב בו היא מצויה בגירעון.
אם כן, המתווה החדש, שדרש גמישות ויצירתיות רבה מצד אנשי אגף שוק ההון, מאפשר למובטחים להגיע לסכומי ביטוח זהים לאלו שהיו להם ובמחיר סביר, שהרי חלק מהסכום, ולעתים רובו, נכלל בביטוח הקבוצתי החדש, ואילו את ההפרש הקטן ניתן לרכוש ללא הצהרת בריאות. חברות הביטוח, שיש להניח שלא ששו להמשיך לבטח אוכלוסייה מבוגרת, נטלו על עצמן סיכונים לצד מחויבות רבה.
הכותב הינו מומחה ומרצה להגנה סיעודית.