הוועדה לביקורת המדינה התכנסה היום (ד') לישיבת מעקב בוועדה בנושא "הסדרת הביטוחים הסיעודיים". זאת בעקבות המשבר המתמשך בענף הביטוח הסיעודי בישראל וההודעה של קופת חולים כללית וחברת הביטוח הראל על הארכת ההסכם ביניהן עד סוף שנת 2026.

יו"ר הוועדה ח"כ מיקי לוי אמר כי "לצד השמחה שהגענו להסכם ביניים המאפשר למבוטחים קצת שקט לשנתיים הקרובות, צריך לומר כי המצב הזה אינו בר קיימא… השאלה הקריטית היא האם הפתרון הנוכחי באמת מספק יציבות לטווח הארוך. זה אספירין לחולה לב – הסכם לשנתיים בלבד. מה יקרה אחר כך? אנחנו מאוד מודאגים. הוועדה נחושה למנוע חזרה למצב המשברי שהתנסינו בו כעת ולא מוכנה להשאיר את הדברים פתוחים".

יו"ר הוועדה הודיע כי ימשיך לעקוב אחר הנושא וקבע דיון נוסף בעוד חצי שנה כדי לוודא את התקדמות הטיפול במצב.

עמית גל, הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, הודה בדיון כי הפתרונות רחוקים מלהיות מספקים. "הארכת תוחלת החיים, לצד עלייה במודעות הציבורית, יוצרים לחצים עצומים על המערכת. עלינו למצוא איזון בין הצרכים החברתיים למשאבים הזמינים. יש צורך בשינוי יסודי במבנה הביטוח הסיעודי".

לדברי גל, "ההגדרות הביטוחיות הן גלובליות ואינן ייחודיות לישראל, אבל עלינו להקשיח את התנאים כדי להבטיח שהמערכת תמשיך להתקיים. אנו מעריכים כי השינויים ישפיעו על 20%-10% מהמבוטחים, אך יובילו ליתרון למי שבאמת זקוקים לכך. הפתרון לשנתיים הקרובות הוא רק תחילת הדרך. עלינו לבנות חוזה חדש בין המדינה לאזרחים בכל הנוגע לביטוח הסיעודי. מדובר בסכומים עצומים – מיליארדי שקלים – שנדרשים לתמוך במערכת הזו ולהבטיח את יציבותה. אנחנו לא יכולים רק לקוות שהמצב יסתדר. סיכוי שנגיע למשבר דומה זהה בעוד שנתיים. עלינו להיערך להסדר בר קיימא שימנע משברים דומים בעתיד. הפתרון הזה הוא אבן דרך משמעותית, אבל האחריות שלנו היא להבטיח שהמערכת תוכל לשרת את אזרחי ישראל גם בשנים הבאות".

בשבוע החולף פרסמה רשות שוק ההון את ההוראות הסופיות של הביטוח הסיעודי בקופות החולים, שהיו תנאי להארכת ההתקשרות בין הראל ביטוח לכללית. בעקבות החוזר הסופי 2.6 מיליון מבוטחי הביטוח הסיעודי בכללית קיבלו שנתיים של חסד.

החוזר הסופי הוא ללא שינוי ביחס לנוסח הטיוטה השנייה שפרסמה הרשות בתחילת החודש. מהרשות נמסר, כי צעדיה ננקטו "בתום עבודת מטה מעמיקה של גורמי המקצוע, ורק לאחר שנבחנו ונשקלו כלל החלופות האפשריות האחרות".

בין היתר כולל הנוסח הסופי החמרה בתנאי הזכאות לקבלת תגמולי הביטוח וחידוד הגדרת מקרי הזכאות לגמלה, לצד ביטול חובת המעבר להמשכיות במקרה בו לא נמצא מבטח שיתקשר עם קופת החולים במועד סיום ההתקשרות. בהחמרת ההגדרות להכרה באדם כסיעודי – מספר הפעולות שמבקש ההכרה כסיעודי אמור להתקשות לבצע אותן, כדי להיות מוכר כמטופל סיעודי, עלה מ-3 ל-4, על פי מבחן ה-ADL.

ביטול סעיף ההמשכיות יהיה החל מה-1 בינואר 2027, כאשר הרשות תפעל בזמן זה לקידום פתרון ארוך טווח ובר קיימא לביטוח הסיעודי בישראל, אשר יאזן באופן מיטבי בין הצורך להבטיח את המשך קיומו של הביטוח הסיעודי לאורך זמן לבין צמצום הפגיעה במבוטחים.

ישיבת הוועדה לביקורת המדינה היום | צילום: דני שם טוב, דוברות הכנסת

מנכ"ל שירותי בריאות כללית אלי כהן, הדגיש את גודל המשבר שפקד את הכללית בשל היקף המבוטחים המבוגרים: "נדרשת חשיבה מחודשת על פתרונות ארוכי טווח. הפתרון שהושג הוא פתרון טוב אך מותנה במה יקרה בשנתיים הקרובות ואם לא יקרה כלום – הפתרון הוא רע. אנחנו בכללית לא רגועים. המבוטחים הסיעודיים נפגעו בתהליך – הם לא קיבלו יותר זכויות. הזכויות שלהם נפגעו ואי אפשר לכבס את המילים. צריכים ללמוד מההיסטוריה – ב-2014 כל החברות עזבו את השוק הסיעודי ואמרו לנו זה לא מודל בר קיימא בגלל הדמוגרפיה ולכן העברנו את זה לקופות. קופות החולים לא מאשרות קצבאות סיעודיות אלא חברות הביטוח. אנחנו רק גורם מתפעל".

לדברי כהן, "בין 2012 ל-2023 כמות הקשישים גדלה ב-45%, הגדילו בכמות הקצבאות הסיעודיים שגדלה ב-150%, וזה מה שמוטט את הקרנות. משנת 2023 אנו מבקשים לקיים את הדיונים היות וזיהנו את המגמה, הגשנו בג"ץ בשל חוסר התייחסות. הוקמה ועדה בראשות מנכ"ל משרד האוצר, היא הגישה מסקנות ביניים בשנת 2024, אך איש מהשחקנים לא מצא פתרון. שנת 2024 בוזבזה ואני חושש ששנים 2025-26 גם יבוזבזו. לא יכול להיות שקשישים בכללית והצעירים בקופות החולים האחרות יפגעו".

כהן האשים כי "היה גורם שהתערב ברגולציה והתערב בנתונים והיה זה שמוטט את הקרנות ומה שהבריח את הקבלני משנה. ראינו כולנו את הגידול בקצבאות". בענף מייחסים את האשמות כהן לכך שבעבר חייבה רשות שוק ההון את קופות החולים לקבל את תנאי הגדרת חולה סיעודי הקיימים במוסד לביטוח לאומי, שהיו תנאים מקלים יותר.

נציגי משרד הבריאות ולשכת סוכני הביטוח הביעו חשש שהמצב הנוכחי יוביל לפגיעה בשירותי הבריאות ובמעמדן של קופות החולים.

"לצרף נציג של לשכת סוכני הביטוח לצוות הממשלתי והבין משרדי

יו"ר הוועדה המליץ לרשות שוק ההון כי נציג מטעם לשכת סוכני הביטוח יצורף לצוות הממשלתי והבין משרדי שתקים הרשות על מנת לטפל במשבר הביטוחים הסיעודיים במטרה להניח פתרון ארוך טווח.

נשיא לשכת סוכני הביטוח, שלמה אייזיק, אשר השתתף בדיון בכנסת קרא לרשות שוק ההון להגביל באופן מיידי את גיל ההצטרפות לביטוחים  הסיעודיים ואמר "חייבים להוציא הוראה ברורה שמונעת בצורה מיידית מצעירים וילדים מלהצטרף לביטוחים הסיעודיים בתצורה הנוכחית שלהם, זאת מכיוון שמדובר בזריקת כסף ובמוצר שלא יוכל לתת להם כיסויים כאשר יזדקקו להם".

אייזיק הוסיף בדיון כי הפתרון הנכון הוא להקים גוף ממשלתי אשר יבטיח ביטוח סיעודי ממלכתי בסיסי לכל אזרחי המדינה. "רק לגוף כזה תהיה את היכולת ליצור מנגנון אחוד לצורך הסליקה על ידי קופות החולים ומהלך כזה יבטל את ההבדלים הסוציואקונומיים, והבעיה הדמוגרפית, שפגעה בשלב זה בקופת חולים כללית אבל צפויה לפגוע בעתיד גם בקופות חולים אחרות".

אייזיק אמר עוד בדיון כי על הרשות גם למנוע ניוד מבוטחים מקופת חולים לשאר הקופות מכיוון שמדובר בפרצה אשר רק תחריף את הבעיה.

ח"כ מירב כהן, מיוזמות הדיון, התריעה כי הפתרון הנוכחי מספק רק מענה זמני לשנתיים, ואינו פותר את הבעיה המערכתית. "בשנת 2023 עמדנו מול אותה שוקת שבורה," היא ציינה. "אם לא נתחיל בתהליך מבני הכולל שיתוף של מומחים ונציגי ציבור, נמצא את עצמנו שוב במבוי סתום". כהן גם העלתה שאלות על פערים משמעותיים בשיעור התביעות המאושרות בין קופות החולים לבין הביטוח הלאומי והביעה תמיהה על חוסר הפיקוח הפרלמנטרי על ההסכמים שנחתמים.