בשנים האחרונות אנו עדים לסיפורים המתארים את יחסו המשפיל והאטום של המוסד לביטוח לאומי כלפי האנשים הזקוקים לו ביותר. אין ספק כי עדיף שלא להזדקק לעולם לסיוע מהמוסד, אולם לרוב, אין הדבר בשליטתנו ולכן חשוב בכל זאת להכיר את פועליו, תפקידו והאופן בו רצוי להתמודד עמו.
מידי שנה מוגשות מאות אלפי תביעות למוסד לביטוח לאומי. אחוז לא מבוטל מהן נדחה ואחת הסיבות לדחייה קשורה לחוסר ידיעה והיכרות עם חוק הביטוח הלאומי ותקנותיו, כמו גם אי היכרות עם ההליכים הפרוצדורליים והבירוקרטיים המתקיימים במוסד. באילו מקרים קיימת עילה לתביעה לביטוח לאומי, כיצד מגישים תביעה, ממה צריך להיזהר ועל מה חשוב להקפיד? להלן עיקרי התשובות.
נכות מעבודה
חוק הביטוח הלאומי מגדיר תאונת עבודה כתאונה שאראה לאדם כתוצאה מעבודתו, תוך כדי עבודתו כשכיר או כעצמאי. תאונת עבודה כוללת גם את כל הפעילות הרחבה הקשורה בעבודה, החל בנסיעה למקום העבודה בשעות העבודה או בדרך הביתה. כאשר האירוע מוגדר על פי חוק כתאונת עבודה הנפגע זכאי לתבוע את המוסד לביטוח לאומי ולקבל פיצוי, החל מהתקופה הראשונה שלאחר האירוע וכלה בפיצוי בגין הנכות לצמיתות, אם נקבעה כזו. הפיצוי הינו מענק או קצבה חודשית, בהתאם לשיעור הנכות שנקבע בוועדות רפואיות הפועלות מכוח חוק במסגרת הביטוח הלאומי.
אופן הגשת התביעה – כדי לקבל פיצויים עקב פגיעה בתאונת עבודה יש להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי על גבי טופס שנקרא: "תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה". על גבי טופס זה יש לציין את מהות הפגיעה, מתי וכיצד קרתה, ואת פרטי נזקי הגוף שנגרמו כתוצאה ממנה. לאחר הגשת הטופס לביטוח לאומי, המוסד עושה בירור לגבי נסיבות הפגיעה ואחריו מודיע למגיש התביעה באמצעות מכתב אם החליט להכיר בפגיעה או לדחותה. דמי הפגיעה משולמים לתקופה מקסימאלית של 90 יום.
לאחר 90 יום ממועד הפגיעה יכול הנפגע להגיש בקשה להכיר בו כ"נכה נזקק" במידה והוא עדיין במצב של אי כושר לעבודה. ועדה רפואית שתבדוק אותו יכולה להכיר בו כנכה נזקק לתקופה מקסימאלית של 4 חודשים, במהלכה הוא ימשיך לקבל דמי פגיעה מלאים.
בכל שלב רשאי הנפגע להגיש לביטוח לאומי "תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה", שבעקבותיה יוזמן לבדיקה על ידי ועדה רפואית הקובעת את גובה הנכות לה זכאי הנפגע לפי טבלאות המפורטות בתקנות הביטוח הלאומי.
במקרה שהמוסד מסרב להכיר בפגיעה כנובעת מהעבודה עומדת יכול הנפגע לפנות בתביעה לבית הדין לעבודה ולתבוע במסגרתה הכרה בפגיעה כ"פגיעה בעבודה".
במידה ובית הדין קובע בעזרת מומחים רפואיים מטעמו כי אכן מדובר בפגיעה בעבודה, רשאי הנפגע להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה והוא יוזמן לבדיקה בפני ועדה רפואית שתיקבע את נכותו לפי הקריטריונים המפורטים בתקנות הביטוח הלאומי.
מחלת מקצוע/ מיקרוטראומה
קיימת עילה לתביעה מביטוח לאומי כאשר אדם חלה במחלה (המופיעה ברשימת מחלות מוגדרת שנקבעה בתקנות הביטוח הלאומי) עקב עבודתו, בדרך כלל בעקבות חשיפה לתנאי עבודה "מזיקים" או שרשרת של אירועים קטנים אשר כל אחד לכשעצמו אינו יוצר נזק, אולם רצף התרחשותם גרם לנזק מצטבר.
אופן הגשת התביעה בגין מחלת מקצוע/ מיקרוטראומה זהה להליך הגשת תביעה בגין תאונת עבודה.
נכות כללית
כל אדם רשאי להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי, בגין מצב רפואי, ללא קשר לאירוע מסוים או תאונה. הזכאות לקצבת נכות כללית מותנית בחומרת המצב הרפואי. הקריטריונים הינם נוקשים: יש להוכיח נכות רפואית שתקבע על ידי רופא הביטוח הלאומי. הנכויות המזכות בזכויות הינן לפחות קביעת נכות מצטברת של 60% או 40%, אם מתוכם 25% מקורם בליקוי אחד. כאשר מדובר בעקרת בית, שיעור הנכות המינימאלי לצורך זכאות הזכויות הכספיות צריך להיות בשיעור 50% של פגיעה ביכולת להשתכר או לתפקד במשק הבית. מי שיימצא זכאי לקצבת "נכות כללית" יהיה זכאי גם להטבות סוציאליות וכספיות נוספות ומשמעותית.
תביעה לנכות כללית ניתן להגיש על גבי טפסים של המוסד לביטוח לאומי אותם יש למלא, בו יצוינו, בין היתר, הפגיעות הגופניות ופרטים הנוגעים לתנאי הזכאות, כולל מצב תעסוקתי בהווה ובעבר.
ערעורים ועצות
מילוי טפסי התביעה אינו משימה פשוטה ולחלק מהתובעים מדובר במשימה כמעט בלתי אפשרית. מילוי שגוי או עם טעויות עלול לפגוע בסיכויי התביעה, לכן חשוב להקדיש לכך זמן ולהקפיד למלא כראוי את כל הסעיפים.
בנוסף, על מנת להגדיל את סיכוי התביעה להתקבל, התובע חייב לשמור היטב את כל התיעוד והמסמכים הרפואיים הנוגעים למחלתו או פציעתו – החל מבדיקות ועד לטיפולים הרפואיים. חשוב להיוועץ עם רופאים מומחים לגבי הקשר בין העבודה והמחלה, כיוון שלעיתים קרובות תביעות יכולות להידחות עקב אי הוכחת קשר סיבתי ביניהן.
אם התביעה נדחית, קיימת אפשרות לערעור מול המוסד לביטוח לאומי. בין אם בהליך המנהלי של קביעת הזכויות ובין אם על שיעור הנכות הנקבעת על ידי הוועדה הרפואית. ליכולת להופיע מול הוועדה מצוידים בנתונים רפואיים הולמים וטענות משפטיות רלוונטיות עשויה להיות חשיבות מכרעת בסיכויי קבלת הערעור או דחייתו.
התהליך מול המוסד לביטוח לאומי הוא ארוך, מתיש ולעיתים מייאש. מה שעשוי לעשות את ההבדל הוא ייעוץ וליווי של איש מקצוע בכל אחד מהשלבים, החל מהשלבים המוקדמים של הגשת הבקשה, איסוף המסמכים הרלוונטיים, ניסוח הפנייה ועד ההכנה לקראת הופעה מול הוועדה הרפואית. מומחה בתביעות לביטוח לאומי עשוי לעשות את ההבדל המשמעותי בין אישור הבקשה לבין דחייתה. החשוב ביותר הוא לא לאבד תקווה, להיות סבלנים ולהאמין שזה אפשרי.
הכותב הינו עו"ד מומחה בדיני נזיקין, תאונות וביטוח, ממשרד עו"ד עמיקם חרל"פ ושו"ת
המאמר פורסם לראשונה במגזין עדיף שהופץ בכנס המעסיקים השנתי 2013.
0