ניהול סיכונים על ידי סוכן/ת ביטוח דורש ידע בקשת רחבה של נושאים בתחום הבריאות וחיבור הזכויות של עמית קופת חולים ומבוטח בביטוח בריאות פרטי.

המקרה שיובא כאן משקף את פרק התרופות בסל, שבעקבות ההתוויה של הקופה הן הופכות לתרופות שלא בסל, זאת מכיוון שעל החולה לעבור כמה משוכות / טיפולים שונים שאם לא יצלחו, רק אז תאושר הבקשה המקורית.

רופא עור שממליץ על תרופה לעמית הקופה, יכול להמליץ ברמה המקצועית, מהיותו מומחה אשר מכיר את הפתרון שנותנת התרופה לבעיה הרפואית, אך אינו יכול להבטיח שהקופה תאשר את המימון, קל וחומר ועדת חריגים. המענה הוא בכפוף להתוויה או במושג אחר קו ראשון שנכשל ואז עוברים לקו שני.

התוויה היא דרך קשה שאורכת זמן ולעיתים מסוכנת, היות ובמקום לטפל בפתרון למחלה, עסוקים בלוגיסטיקה ובאמצעי מימון והכל מותר, מכיוון שהתביעה מושתתת על חוק בריאות ממלכתי בפרק תרופות.

עמית קופה שגם מבוטח בביטוח פרטי שיתף אותנו, בדרך שעבר בתקופה חשוכה בחייו, כאשר המחלה פרצה בצורה דרמטית ולא היה מענה עבורו בתרופות הרגילות, מכיוון שבכל שלב, המשוכה ששמה התוויה בלמה אותו מלהתקדם.

לכן ביטוח פרטי הוא MUST בכלכלת הבית ובמקרה הזה – פרק תרופות שלא בסל.

אירוע טרגי שהוביל להתפרצות המחלה

"במהלך השנים מאז האבחנה הראשונית, ביצעתי טיפולים שונים שכללו שימוש במשחות סטרואידים, ביקורים בים המלח, פוטותרפיה ונטילת כדורי נאוטיגזון.  כלל הטיפולים כשלו, למעט הטיפול בפוטותרפיה שאפשר לי לשמר את מרבית נגעי העור בסטטוס קוו, אך גם טיפול זה לא מנע התפרצויות שונות. חשוב לומר שהפוטותרפיה מאפשרת לטפל בחלקי גוף שונים, אך לא בכולם". כך מתחיל מבוטח שלי שטופל על ידי קופת החולים את סיפור מסע התלאות שלו.

"ב-7 באוקטובר  נרצח בן משפחה בדרום, על ידי מחבלי חמאס. האירוע הוביל להתפרצות המחלה, עד כדי כך שהיקף הנגעים וחומרתם פגעו במרקם החיים שלי בצורה ממשית.

"פניתי לרופא עור במסגרת בדיקה תקופתית שנעשית במהלך הטיפול בפוטותרפיה, והוא המליץ על מעבר לשלב הטיפולי הבא – נטילת כדורי נאוטיגזון. השימוש בכדורים גרם לי לתופעות לוואי שונות, מה שהוביל אותי לבקש מהרופאים פתרונות אחרים".

הוא ממשיך לגולל את מסע התלאות שלו: "ב-30 בינואר נפגשתי עם רופא עור של קופת החולים שבה אני עמית, שמטפל בי מזה תקופה. הוא קיבל ממני תמונת מצב עדכנית, הבין את הסיטואציה ולמול כל ההיסטוריה הרפואית שהכיר, הפנה אותי לטיפול ביולוגי והגיש בקשה למרשם עבור תרופה בשם סקייריזי. חשוב לציין כי בתום הביקור אצל הרופא לא קיבלתי סיכום ביקור כנדרש.

"למחרת, ב-31 בינואר, קיבלתי שיחת טלפון ממזכירה רפואית של קופת החולים שעדכנה אותי כי הבקשה לטיפול ביולוגי נדחתה על ידי הקופה. לשאלתי מדוע, ענתה שאינה יודעת את הסיבה והפנתה אותי לדבר עם המרפאה.

"עוד באותו יום פניתי למרפאה וביקשתי לדעת מדוע נדחתה הבקשה ולקבל את מכתב הדחייה וכמובן את סיכום הביקור אצל הרופא, אותו לא קיבלתי עד עצם היום הזה . המזכירה במרפאה, איתה דיברתי, הקריאה לי טלפונית את מכתב הדחייה מתוך המערכת בזמן שאני שומע אנשים סביבה. עצם ההקראה הזו למול קהל פגעה בפרטיות הרפואית שלי. ביקשתי מהמזכירה לקבל את המכתב, אך היא טענה שאינה יכולה לשלוח לי אותו ורק בהמשך אקבל אותו מהקופה (מיותר לציין שהיא נציגת הקופה ורק האל יודע מה הייתה כוונתה).

"ב-1 בפברואר קיבלתי את המכתב במייל. במכתב הדחייה הפנתה אותי הקופה לקבל תשובות בנוגע לדחייה מהרופא שביקש עבורי את הטיפול. כשפניתי אליו באפליקציה, הוא הפנה אותי למנהלת המרפאה. כשדיברתי אתה היא הפנתה אותי אליו בחזרה.

"אין לי כל טענה לרופא עור המטפל מטעם הקופה. הוא ביצע את עבודתו, זיהה את הבעיה והציע פתרון. את הפתרון הוא הגיש לקופת החולים לאישור והיא זו שבחרה לדחות את הבקשה לטיפול שהציע הרופא.

"לצד כל הפעולות, המלחמות והמאבקים שניהלתי כדי לקבל את המענה הבסיסי ביותר מקופת החולים, פתחתי שתי פניות ציבור שעד היום (12 במרץ) לא נענו".

לדבריו, כעבור שישה ימים, ב-18 במרץ, התקבלה התייחסות מפניות הציבור:

1. פנייתך בנדון נבחנה ע"י הגורמים המקצועיים בחטיבת הרפואה.

2. הקופה פועלת עפ"י חוק ביטוח בריאות ממלכתי הקובע והמגדיר את שירותי הבריאות והתרופות שעליה לספק למבוטחיה.

3. בהתאם להנחיות הסל, התרופה SKYRIZI תינתן לטיפול בPSORIATIC ARTHIRITIS- בקו טיפול שני והלאה, לאחר מיצוי טיפול בתכשיר ממשפחת מעכבי TNF.

4. לאחר עיון בבקשה, בתיק הרפואי ובמסמכים הרפואיים שצורפו, נמצא כי טרם מוצה טיפול כאמור ולפיכך הבקשה אינה עומדת בכללי ההכללה שהגדיר הסל ולפיכך לצערנו לא נוכל לאשרה.

5. עם זאת, ככל שהרופא המטפל סבור כי קיימת חריגות המצדיקה לאשר את הבקשה למרות שאינה בהתאם לתנאי הסל, ניתן להגיש בקשה מנומקת לוועדת חריגים בצרוף מכתב רפואי מפורט ועדכני המתייחס לחריגות המתקיימות וספרות רפואית תומכת.

6. אנו ממליצים לשוב לרופא המטפל להמשך הטיפול והבירור בהתאם.

מימוש נספח תרופות שלא בסל בביטוח הפרטי

"בינתיים התפרצות המחלה הוחמרה, ללא מענה ראוי וללא הטיפול הנדרש", הוא מציין ומספר על המוצא שחיפש ממקום אחר: "משכך קרה, פניתי לסוכנת הביטוח שלי וביקשתי סיוע מול קופת החולים ומול חברת הביטוח כדי לבחון מה ניתן לעשות. רק לאחר מספר פניות בכתב, אין סוף שיחות טלפון והודעות וגם הגברת הטונים – טרחה קופת החולים לספק לי מרשם. לזכות חברת הביטוח ייאמר, שאישור המימון מצדה נעשה באופן מהיר, לאחר בחינת זכאות וללא מכשולים כלל. אדגיש ואומר כי אלמלא סוכנת הביטוח ונכונותה של חברת הביטוח לסייע, קופת החולים עדיין הייתה מעבירה אותי מסע שלם בגיהינום".

הוא מסכם ואומר: "המסע שעובר חולה פסוריאזיס מרגע קבלת ההודעה על המחלה ועד לקבלת טיפול שהולם את שנת 2024 והחידושים הקיימים, הינו מסע מפרך ונדמה שבמהלכו על החולה להילחם מול כל העולם כדי לקבל את זכויותיו או חלילה לקבל שירות. מדובר במסע אכזרי, מתיש, כזה ששואב ממך כל אנרגיה ולאור העובדה שהמחלה מחמירה במסגרת מצבי לחץ, מיותר לציין עד כמה המסע הזה מחריף את המחלה". היכן החמלה?

מה אנו למדים ממקרה קשה שכזה?

מחובתנו להציע לאזרחי המדינה כיסויים ולממשם ברגע האמת, זאת מכיוון שגם כאשר הכיסוי בסל כבר אינו כלול בסל עקב החוק וההתוויה הארוכה ומייגעת, קופת החולים וההרחבה של המשלימים לא תמיד נותנים את המענה. לכן המזל הגדול, הוא כאשר למבוטח יש כיסוי פרטי כהרחבה לבסיס של הקופה.

המבוטח העתיק את מקום מגוריו לזמן קצר ללא שינוי כתובתו בתעודת הזהות – משוכה נוספת לרעתו, היות וחברת התרופות דורשת מרשם מקורי עם חתימה מקורית מהקופה וזו לא הסכימה לתת היות ומרפאת האם נמצאת באזור אחר. כמובן שהתערבתי.

כאשר אושרה התרופה על ידי חברת הביטוח, לא היה מי שיסייע לו להזריק אותה, לכן חברת התרופות העניקה לו הסבר בזום. האם זה הגיוני?

לא ניתן להתנהל ללא ביטוח פרטי, קל וחומר ללא סוכן/ת אישי שידאג לזכויותייך.

חובה עלינו להבין את התהליך והדרך של הקופה ולהקבילו לביטוח פרטי ולבסוף לתת מענה מוצלח.

• הכותבת הינה מומחית בריאות וסיעוד, חברת מועצה בלשכת סוכני ביטוח בישראל, מנכ"ל משותף בחברת עולם הבריאות