ההוצאה השנתית על רפואת שיניים בישראל עומדת על כחמישה מיליארד שקלים לשנה. סכום זה הוא כ-10% מן ההוצאה הלאומית על בריאות ו-1% מן התוצר הלאומי הגולמי.
בסוף שנות השבעים ובראשית שנות השמונים של המאה הקודמת החלו חברות הביטוח בארץ להציע תכניות ביטוח ברפואת השיניים. שיעור האוכלוסייה בישראל המבוטח בביטוחים אלו עומד על כ-10% מהאוכלוסייה. כיום מוצעות התוכניות בחברות הביטוח: הראל (שילוח), דקלה, הפניקס, איילון, מגדל, מנורה וכלל. מעל 50,000 מבוטחים (כפי שמסתמן ממכרז עובדי המדינה) מבוטחים בהראל, דקלה והפניקס. מספר זה אינו כולל את הביטוחים המשלימים.
מודלים היברידיים ואחרים
ביטוח שיניים בארץ נמצא במתכונת של ביטוח ציבורי ובמתכונת של ביטוח פרטי-מסחרי. במתכונת הביטוח הציבורי, חוק ביטוח ממלכתי לילדים הוא דוגמא בה באמצעות גביית מסים מכלל האוכלוסייה דואגים למימון הטיפול.
במתכונת הביטוח המסחרי חברות הביטוח מציעות ביטוחי שיניים הממומנים באמצעות תשלומי פרמיה שהפרט או המעסיק משלם עליהם. התחרות בין החברות על קהל הצרכנים הולך ומעצם עם השנים הפרמיה נמצאת במגמת ירידה.
קופות החולים עם ביטוחים משלימים הנם תערובת של ביטוח ציבורי ופרטי-מסחרי. קופות החולים במתכונתן הנוכחית גרמו לשינוי המאיים על ביטוחי השיניים הפרטיים. הביטוחים המשלימים שכוללים רפואת שיניים הולכים ודוחקים את חברות הביטוח למצב של חוסר אונים, מול הפרמיה ואפשרויות השיווק.
שתי השיטות העיקריות לתגמול רופא השיניים:
• תשלום לפי טיפול (Fee for Service -FFS) – בתכניות הכלולות בקטגוריה זו רופא השיניים מפוצה בתשלום על כל שירות שתוכנית הביטוח מכסה. הוא אינו נמצא בסיכון כספי. העדר ביקורת עלול להביא לכדי מצב של טיפולי יתר.
• תשלום לפי ראש (Capitation) – בתכניות הכלולות בקטגוריה זו רופא השיניים מפוצה בסכום תקופתי קבוע בלא קשר למספר הטיפולים המבוצעים ולסוגם. נותן השירות מקבל על עצמו את כל הסיכון הכספי או רק חלק ממנו. העדר ביקורת עלול להביא לידי מצב של טיפול חסר. (הרופא לא יבצע טיפולים חיוניים, בשל העדר מוטיבציה כספית).
שילוב של קפיטציה ותשלום פר-טיפול יצר תכניות היברידיות המשלבות את היתרונות בשתי השיטות. שיטות נוספות של החזר הוצאות, הפניה וביטוח עצמי משתלבות בשוק הביטוח העולמי.
יש שילובים נוספים, שונים ורבים, של תכניות ביטוח דנטלי ושל שיטות תגמול. תכניות ביטוח שבהן התשלום הוא לפי טיפול יקרות יותר מתכניות ביטוח שבהן התשלום הוא לפי "ראש" .
קיימים מודלים רבים של תכניות דנטליות והם נבדלים ברמת הניהול והבקרה של השירות וברמת העלות לעומת היעילות.
הסכמי חברות הביטוח
חברות הביטוח הגיעו להסכם עם רופאי שיניים (רופאי הסכם) המתחייבים לקבל שיפוי מופחת לשירות על בסיס תשלום בעד שירות בעבור טיפולים שתכנית הביטוח מכסה. המטופל שבחר ברופא הסכם משלם בטיפולים מבוטחים, רק את ההשתתפות העצמית שנקבעה בפוליסה.
מקבל השירות יכול לפנות גם לכל רופא אחר בעל רישיון במדינת ישראל לפי בחירתו, אולם במקרה זה אין חובה על הרופא המטפל לעבוד לפי לוח הגמלאות שבידי מקבל השירות. המטופל משלם לרופא ומקבל החזר מחברת הביטוח על הטיפולים המכוסים לפי לוח גמלאות. במקרים רבים ההסכם בין חברת הביטוח לבין המבוטחים ורופאי השיניים כולל סעיפים המתירים ביקורת ובקרת איכות.
הרכיבים הרצויים
"כיצד אפשר לפתח או לבחור את סוג תכנית הביטוח הדנטלי כשסוגיות אלו עומדות על הפרק? אין תכנית אחת שתענה על צורכי הכלל", כותב דונלד ס. מילס, מומחה לטיפולי שיניים. "פיתוח או בחירה של המוצר הנכון הם אתגר לא קטן – על המוצר לענות על צורכיהם של המבוטחים, של הרוכשים, של הספקים ושל המנהלנים ולהשביע את רצון הכול ובד בבד לפעול לפי החוקים והתקנות המקומיים והלאומיים. בסופו של דבר צריך להתפשר. הסוד טמון במציאת השילוב הנכון של רכיבים רצויים כדי להגשים מטרות רבות ככל האפשר וכדי להשביע את רצונם של משתתפים רבים ככל האפשר בתוך כדי שמביאים בחשבון מגבלות תקציביות ואחרות".
"אין ספור אתגרים פריפריאליים ואינטרסים מנוגדים משפיעים על פיתוחה ועל בחירתה של התכנית הדנטלית הטובה ביותר לקבוצה ספציפית. מכשול אחד הוא ההבדלים בנקודת ההשקפה של הצדדים השונים המעורבים בקביעה מהי התכנית הטובה ביותר לקבוצה", כתב.
יחד עם זאת, "שאלה חשובה וראויה לדיון היא מה ההשפעה של תכניות ביטוח דנטלי על בריאות הפה והשיניים של האוכלוסייה. שאלה זו מורכבת משני חלקים. האם תכניות הביטוח אכן מגבירות את השימוש בשירותי רפואת השיניים ואם כן, האם יותר טיפול אכן משפר את בריאות הפה והשיניים?", מציין ד"ר יובל ורד, מומחה ברפואה ציבורית, המחלקה לרפואת שיניים קהילתית, הפקולטה לרפואת שיניים בירושלים. "נתונים ממחקר מבוסס שנערך בארצות הברית בתחילת שנות השמונים של המאה הקודמת הוכיחו כי תכניות ביטוח דנטליות אכן העלו את הסבירות שמבוטח יעשה שימוש בשירות הדנטלי וכי ההשפעה הגדולה ביותר היא בקרב האוכלוסייה החלשה. ממצאי המחקר העלו כי השימוש בשירותים הדנטליים אכן שיפר את מצב בריאות הפה והשיניים, בעיקר בקרב מטופלים שלהם הכנסה כספית בינונית ונמוכה. למרבה הצער, התועלת הבריאותית שהדגים המחקר אינה באה לידי ביטוי בשוק הביטוח הדנטלי הנוכחי. ברוב המכריע של המקרים רכישת תכניות ביטוח דנטלי תלויה במצב התעסוקה".
"מתכונת הביטוח הפרטי-מסחרי משלימה את מתכונת הביטוח הציבורי-ממלכתי ואינה מסוגלת או צריכה למלא את מקומה. האתגר הוא לפתח תכניות ביטוח דנטליות שבבחינת העלות לעומת התועלת יוכלו להביא לידי שיפור בריאות האנשים הזקוקים לטיפול. ולא פחות חשוב, ואולי אף מכריע, יוכלו למנוע טיפול מיותר ולא הולם שהוא חסר תועלת מבחינה בריאותית ואף מזיק", מציין ורד את המהות.
תיקוני שיניים
בשלהי שנות ה- 90 של המאה הקודמת, הורה שר הבריאות דאז, מר יהושע מצא, למנהל האגף לבריאות השן במשרד הבריאות, ד"ר משה קלמן, להקים ועדה שתבחן את הקריטריונים לביטוחים בתחום רפואת השיניים לנוכח אי שביעות הרצון ההולכת וגוברת, הן בקרב מטופלים המבוטחים בחברות הביטוח והן בקרב רופאי שיניים שעבדו עם חברות הביטוח, בנוגע להיבטים שונים בביטוחי השיניים. להלן עיקרי המהלכים שהובילו להסדרה הנוכחית:
• ב-30.7.98 מונתה הוועדה מטעם משרד הבריאות לבחינת הקריטריונים להסדרת ביטוחי שיניים (ועדת גורדון) בידי ד"ר משה קלמן. בכתב המינוי התבקשה הוועדה לגבש קריטריונים לביטוחים בתחום רפואת השיניים כדי להתחיל לפקח על הנעשה בתחום. הוועדה בחנה את הבעיות בשוק ביטוחי השיניים ואת אופן תפעול הפוליסות.
• בחודש דצמבר 2000 הוגשו המלצות הוועדה. בוועדה השתתף גם נציג המפקח על הביטוח.
• משרד האוצר פרסם את טיוטת הנחיות ביטוחי השיניים ברוח המלצות הוועדה, ב-5.2.03 לבחינת הצדדים (חברות הביטוח, ההסתדרות לרפואת שיניים והאגף לבריאות השן). האגף לבריאות השן קיבל באופן עקרוני את ההנחיות. להסתדרות רופאי השיניים היו הערות מעטות בנוגע לטיוטה זו. התנגדות רבה יותר הפגינו חברות הביטוח, שהביאו לגניזתה.
• כעבור יותר משנה (22.3.04) נוסחה הטיוטה השנייה שאפשרה לחברת הביטוח להתערב בשיקול דעתו המקצועי של הרופא בעילה של שמירה על הסטנדרט המקצועי והגבילה את חופש הבחירה בספק השירות. הסתדרות רופאי השיניים דחתה טיוטה זו.
• לאחרונה, ב-18/6/2012 פרסם המפקח על הביטוח חוזר ביטוח בנושא ביטוח שיניים. התקנות מבוססות על סיכומי ועדת גורדון, התייעצות עם משרד הבריאות, ד"ר רפי פישר כיועץ, ההסתדרות לרפואת השיניים, חברות הביטוח ורופאי שיניים נוספים.
תיקוני שיניים – עיקרי התקנות
• מבטח יכסה טיפולים המופיעים במחירון שירותים אמבולטוריים של משרד הבריאות או
בקטלוג משרד הבריאות בלבד. שמות הטיפולים והקודים יהיו לפי רישומם במחירון או
בקטלוג.
• מבטח יאפשר למבוטח בתכנית לביטוח שיניים לבחור, בשלב התביעה, בכל ספק ולא
יגביל את המבוטח לבחירת ספק שבהסדר עם המבטח.
• מבוטח רשאי לבטל את הפוליסה בכל עת, בלא תנאי, למעט דרישת החזר כספי.
• מבטח רשאי לדרוש החזר כספי ממבוטח שביטל פוליסה, בכפוף לכל התנאים המצטברים.
• מבטח יכסה טיפולים שבוצעו בתוך 90 יום מתום תקופת הביטוח, או במועד מאוחר יותר,
בהתאם לתנאי תכנית הביטוח.
• מבטח יאפשר למבוטח המעוניין בכך לקבל טיפול חלופי לטיפול המכוסה בפוליסה, ובתנאי שעלות הטיפול החלופי למבטח לא תעלה על עלות הטיפול המכוסה בפוליסה.
• מבטח לא ישפיע על שיקול דעתו המקצועי של רופא ולא ייתן לו הוראות או הנחיות טיפוליות
המגבילות את שיקול דעתו המקצועי.
• במקרה של דחיית תביעה או דחיית ערעור על בסיס רפואי, ישלח המבטח למבוטח הודעה
מנומקת וחתומה על ידי רופא שיניים.
• מבטח יוודא מעת לעת, ולפחות פעם בשנה, כי רופאים ומרפאות שברשימות הם בעלי
רישיון תקף כדין.
ניכר כי לתקנות חדשות אלו השפעה רבה על עתיד ביטוחי רפואת השיניים.
ציטוטים מתוך הספר רפואת שיניים מערכתית בעריכת פרופ' יהונתן מן ודר' רפי פישר.
הכותב הינו רופא שיניים מומחה, מקבוצת יתד
0