חוזר שפירסם היום (ג') פרופ' עודד שריג, הממונה על שוק ההון, מסדיר את התוכניות לביטוחי השיניים. בין היתר מבטל החוזר את הקנסות שהציבו חברות הביטוח למבוטחים בביטוחי שיניים בעת ביטול פוליסה ומאפשר למבוטח לבחור בשלב התביעה את רופא השיניים או המרפאה, מבלי להגבילו לבחירת ספק שבהסדר עם חברת הביטוח.
החוזר החדש מציג עקרונות לעריכת תוכניות לביטוח שיניים, המתייחסים, בין היתר, לממשק בין מבטח כמנהל תביעה לבין רופא שיניים כמטפל במבוטח, למתן אפשרות למבוטח לבחור את הרופא המטפל או המרפאה, וכן לתנאי ביטול הפוליסה על-ידי המבוטח. כללי החוזר דומים לטיוטה שקדמה לו, ואשר פורסמה לפני כארבעה חודשים.
כיסוי לטיפולים שבוצעו בתוך 90 יום מתום תקופת הביטוח, או במועד מאוחר יותר
ביחס לאופן ביטול הפוליסה קובע החוזר את העקרונות הבאים: מבוטח רשאי לבטל את הפוליסה בכל עת, בלא תנאי, למעט דרישת החזר כספי. מבטח רשאי לדרוש החזר כספי ממבוטח שביטל פוליסה, אם טרם חלפו שלוש שנים או שלושת רבעי תקופת הביטוח, לפי המוקדם מבניהם, ממועד צירוף המבוטח לפוליסה לראשונה.
תנאי נוסף הוא אם המבוטח קיבל תגמולי ביטוח בגין תביעות שהוגשו מכוח הפוליסה, בסכום גבוה מסך הפרמיות ששולמו בגין הפוליסה. גובה ההחזר הכספי לא יעלה על הנמוך מבין ההפרש בין סך תגמולי הביטוח לבין סך הפרמיות ששולמו בגין הפוליסה, או מכפלת הפרמיה החודשית במספר החודשים שנותרו עד תום התקופה הקובעת.
עוד קובע החוזר כי מבטח יכסה טיפולים שבוצעו בתוך 90 יום מתום תקופת הביטוח, או במועד מאוחר יותר, בהתאם לתנאי תוכנית הביטוח, תחת אחד התנאים: טיפול שהוא חלק מתוכנית טיפולים שהוגשה לאישור חברת הביטוח במהלך תקופת הביטוח או טיפול שהחל במהלך תקופת הביטוח.
המפקח מורה גם לחברות הביטוח לאפשר למבוטח המעוניין בכך לקבל טיפול חלופי לטיפול המכוסה בפוליסה, בתנאי שלפי סטנדרטים רפואיים מקובלים הטיפול החלופי צפוי להביא לתוצאות רפואיות דומות, ובתנאי שעלות הטיפול החלופי למבטח לא תעלה על עלות הטיפול המכוסה בפוליסה.
הודעה מנומקת במקרה של דחיית תביעה
על המבטח נאסר להשפיע גם על שיקול דעתו המקצועית של הרופא. כן נקבע כי במקרה של דחיית תביעה או דחיית ערעור על בסיס רפואי, תשלח חברת הביטוח למבוטח הודעה מנומקת וחתומה על ידי רופא השיניים.
החוזר כולל גם הנחיות לגבי הגילוי הנאות של חברת הביטוח באשר לסל הטיפולים המוצע בתוכנית, ולהצגת רשימות רופאי השיניים שבהסדר, על פי מומחיותם ותארם, במסגרת אתר האינטרנט של החברה.
הוראות החוזר יחולו על פוליסות לביטוחי שיניים שיימכרו או יחודשו החל מה-1 באוקטובר 2012. החוזר גם כולל הוראות מעבר. הסעיף המתייחס לחובת הודעת נימוק במקרה של דחיית תביעת מבוטח או ערעור יכנס לתוקפו החל מה-1 בינואר 2013.
0