קצת יותר מארבע שנים חלפו מאז ניתן בבית משפט השלום בתל אביב פסק הדין הראשון בסוגיה שטלטלה את שוק ביטוחי הרכב בישראל ועד להכרעה שניתנה בשבוע שעבר בבית המשפט העליון, בפסק דין שני שניתן שם, במה שהפך למושג שגור: "פסק דין פיקאלי".
מבוטח בהכשרה חברה לביטוח יצא ב-21 במרץ עם אחד מעובדיו, אבי פיקאלי, לנהיגה ברכב, כאשר מי שנהג ברכב היה פיקאלי – אז בן 23. במהלך הנסיעה פגע הרכב שבו נסעו השניים ברכב שנעצר לפניו ונגרם לו נזק משמעותי.
הפוליסה כללה החרגה שהגבילה את השימוש ברכב לנהגים מעל גיל 30. סמוך לאחר התאונה התקשר המבוטח לסוכנות של המבטחת ובשיחה הטלפונית הוא נשאל אם מי שנהג ברכב היה מעל גיל 30. המבוטח השיב על שאלה זו בחיוב, למרות שתשובתו לא תאמה את אשר קרה בפועל, כאמור.
שופטת השלום אפרת בוסני קבעה בפסק דין שניתן ב-17 באפריל 2017 כי הפוליסה כללה החרגה מפורשת בדבר נהיגה ברכב המבוטח על ידי נהג שגילו מתחת ל-30, ומשכך אי העמידה במגבלת הגיל שוללת את הכיסוי הביטוחי, ואין מדובר בהחמרת סיכון, כמשמעותה בסעיפים 17 ("חובת הודעה על החמרת סיכון") ו-18 ("תוצאות של החמרת סיכון") לחוק חוזה הביטוח.
השופטת בוסני ציינה כי במקרים חריגים ניתן לראות באי עמידה במגבלת גיל כהחמרת סיכון, אולם בנסיבות המקרה, בהן הוכח כי המבוטח קיבל לידיו את הפוליסה חמישה חודשים לפני התאונה, ונוכח העובדה כי הוא אישר בעדותו שקרא את העמוד הראשון של הפוליסה (שבו הייתה כתובה ההחרגה בדבר מגבלת הגיל), כך שידע על מגבלת הגיל ולא הודיע על הסתייגות ממנה – יש לשלול את הכיסוי הביטוחי.
פיקאלי לא ויתר וערער על פסק הדין לבית המשפט המחוזי בתל אביב, אבל נאלץ לשמוע את פסק הדין של השופטת שרה דותן שניתן ב-19 בנובמבר 2017 שדחה את הערעור ופסק כפי שפסק בית משפט השלום. עוד קבע המחוזי, כי הדגשת ההחרגה בדבר מגבלת הגיל בפוליסה עומדת בתנאי סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, וכי המבוטח היה מודע להגבלה האמורה.
גם אחרי שתי ערכאות פיקאלי לא הרים ידיים והגיש בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון. בבקשת רשות הערעור נטען על ידי פיקאלי, כי כוונת חוק חוזה הביטוח הייתה לרכך את הגישה של "הכל, או כלום", בין היתר, באמצעות סעיפים 17 ו-18 לחוק, המאפשרים תשלום תגמולי ביטוח מופחתים ויחסיים.
מנגד, נטען כי המחוקק לא התכוון לאפשר למבוטחים ליהנות מפוליסות ביטוח מוזלות, ולגרוס בדיעבד כי יש מקום לשנות את הפוליסה, כך שהם יהיו זכאים לתגמולים חלקיים ויחסיים.
פסק הדין שניתן ב-4 ביוני 2019 על ידי הרכב של שלושה שופטים חולל כאמור טלטלה גדולה בעולם הביטוח. ההחלטה לא הייתה פה-אחד, אלא ניתנה בדעת רוב של השופטת דפנה ברק-ארז והשופט עופר גרוסקופף, כשבדעת מיעוט היה השופט יצחק עמית. שופטי דעת הרוב סברו כי אי עמידה במגבלת הגיל היא החמרת סיכון, שחל לגביה ההסדר היחסי הקבוע בסעיף 18 לחוק חוזה הביטוח. לעומתם, שופט דעת המיעוט סבר כי אי העמידה במגבלת הגיל איננה בגדר החמרת סיכון, ולכן תוצאתה היא שלילת הכיסוי הביטוחי.
"אז למה אני צריך להחזיק אקטואר בחברה?"
עו"ד רועי דבורין, סמנכ"ל והיועץ המשפטי של הכשרה, מסביר בשיחה עם עדיף בקשר לפסק הדין: "זו הייתה החלטה מאוד בעייתית מבחינת כלל שוק הביטוח. כיום כל השוק וכך גם הרגולציה מכוונת לתעריפים שנקבעים לפי מודל חיתום ייחודי על פי המאפיינים המיוחדים של כל מבוטח וכל לקוח מקבל מוצר שמותאם אליו ולפרמטרים שלו בהתאם. מצד אחד כל אחד משלם את הפרמיה שהוא צריך לשלם אותה, ומצד שני הלקוחות לא אמורים לסבסד או לשלם עבור לקוחות אחרים, לדוגמה, תעריף פרמיה של נהגים מבוגרים לעומת צעירים וכיו"ב".
עו"ד דבורין מסביר, כי עד לפסיקת העליון עקבו בהכשרה באדיקות אחרי ההליך המשפטי, "אבל כאשר ניתן פסק הדין בעליון החלטנו שאנחנו חייבים ללכת עם זה עד הסוף כי מבחינתנו ההחלטה הייתה שגויה ביסודה".
מתברר שחלון הזמן שבין הפסיקה הראשונה בעליון לבין הפסיקה השנייה שניתנה בשבוע שעבר, ב-7 ביולי, נוצל היטב על ידי מבוטחים שהסתמכו על הפסיקה ותבעו את חברות הביטוח תוך שהם נשענים על הלכת פיקאלי לעניין "החמרת הסיכון". ולא רק הם, גם בתי המשפט. עו"ד דבורין מפרט: "אחרי פסק דין הראשון בעליון, מה שקרה זה שלא רק הצטברו אצלנו בחברה מקרים, אלא התחלנו לקרוא בעיתונות הכתובה על מקרים שהשופטים בשלום ובמחוזי נותנים את הפסיקות שלהם על סמך פסיקת פיקאלי. זאת אומרת שכבר התחילו ליישם את פסק הדין ולא חיכו לדיון הנוסף שלנו".
לדברי עו"ד דבורין, מעבר לעניין הזה, של איך מתמודדים עם המצב, קיים השיקול הכלכלי. "בסוף, כל חברות הביטוח הולכות לכיוון של מודל אקטוארי כמה שיותר מדויק ותמחור בהתאם לכל לקוח לפי המאפיינים המיוחדים שלו, כל חברה עם השיטות שלה – בסופו של דבר זה שם אותנו במקום בעייתי", הוא מציין ותוהה: "אז למה אני צריך להחזיק אקטואר בחברה? אנחנו נחליט על איזה תעריף אחיד למכור לפיו את כל הפוליסות, וזה לא משנה מי בסוף ינהג ברכב, כי בסוף זה לא משנה מה אני כותב בפוליסה, כי בעצם אומרים לי שבמקרה הכי גרוע, אם המבוטח לא עמד בתנאים, אז זה יהיה 'החמרת סיכון' ושאשלם לו את החלק היחסי. ככה קשה מאוד לכלכל את צעדינו בהתאם כחברות ביטוח וזו גם תפיסת צרכנית שגויה.
"מעבר לכך, גם הרגולטור מאשר לנו את התעריפים לפי המאפיינים של כל קבוצת לקוחות ואנחנו צריכים לפעול לפי התעריפים המאושרים שנקבעים לפי הקבוצות השונות ולא יכולים להחליט שאנחנו לוקחים תעריפים גבוהים יותר מקבוצה כזו או אחרת ללא אישורם כאמור".
בדיון הראשון בעליון הגיש היועץ המשפטי לממשלה את חוות דעתו בנושא. היועץ סבר כי בהתחשב בעובדה שהמבוטח הבין איזה ביטוח הוא רכש, והיה מודע למגבלת הגיל – לא מדובר בהחמרת סיכון, והוא איננו זכאי לתגמולי ביטוח מכל סוג שהם. הוא גם הגיש מסמך בדבר הערכות אקטואריות שהתקבלו מרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, שבגדרו נכתב כי החלת סעיף 18 לחוק חוזה הביטוח בנסיבות דומות למקרה הנדון, תוביל להתייקרות תעריפי הביטוח עבור כלל ציבור המבוטחים. לצד הכשרה עמד גם איגוד חברות הביטוח, כמו היועץ המשפטי לממשלה, שהביע דעתו שהעלאת הפרמיה אם יתאפשר עניין "החמרת הסיכון" היא ודאית.
עמדות אלה זכו לאוזן קשבת בדיון הנוסף בבית המשפט העליון אשר הפך את פסק הדין הקודם שניתן בו. הרכב של חמישה שופטים קבע בדעת רוב: במקרים בהם המבוטח הפר את חוזה הביטוח, או גרם בעצמו לקיום התנאי המסכל – הפוליסה איננה מכסה את המצב, והמבטח אמור להיות פטור מתשלום תגמולי הביטוח, ובתי המשפט כלל לא יידרשו להסדרים החקיקתיים בדבר החמרת סיכון.
השופטים ברק-ארז, גרוסקופף ועמית היו חלק מההרכב המורחב. הדיונים הנוספים לא שינו את עמדתם, כך שמי שהכריעו את הכף היו המשנה לנשיאה (בדימוס) חנן מלצר וניל הנדל שהצטרפו לשופט עמית. ברק-ארז וגרוסקופף נותרו בדעת מיעוט.
"החלטה זו היא גם לטובת כלל הצרכנים"
"מאוד הופתעתי מכך שההלכה נהפכה, הייתי סקפטי והופתעתי לטובה, לאחרונה זה לא משהו שאנחנו רואים אותו הרבה בהחלטות שנוגעות לחברות הביטוח", מציין עו"ד דבורין. באשר למידת ההשפעה שתהיה בהמשך לעמדת הרגולטור בהליכים מסוג זה, אמר: "זה מעניין יהיה לראות, הייתה עכשיו ההחלטה של העליון בנושא התת-שנתיות, דעת הרוב קבעה כי יש לתת משקל לעמדתה של הרשות המינהלית המאסדרת אולם אין זה משקל מכריע וההכרעה הפרשנית הסופית מסורה לבית המשפט".
היועץ המשפטי של הכשרה מציין: "בסופו של דבר היה לנו פה קייס טוב, תקפנו את זה בצורה נכונה ועניינית בעזרת צוות משפטי מנצח, עו"ד גדי טיכו ממשרד רם כספי ושות' ועו"ד שחר ולר שמתמחה בנושא ובסופו של דבר הם קיבלו את ההחלטה הנכונה. החלטה זו היא גם לטובת כלל הצרכנים, כי בסוף כל אחד רוצה לשלם את מה שהוא אמור לשלם. אותו כנ"ל על פוליסת הביטוח כמו כל מוצר. כשאתה הולך לקנות משהו מסוים, אתה רוצה לקבל את התמורה על מה ששילמת. לא יותר ולא פחות. וכך זה גם במקרה הזה".
בשני הדיונים בעליון עלה הנושא של "כוונת מרמה" בקשר לרכישת ביטוח שמחריג גיל אבל ניתן שימוש ביודעין למי שאינו מורשה לנהוג ברכב. בסוגיה זו עלתה הסברה שלעתים, בשוגג, מאפשר בעל הפוליסה למי שאינו מורשה לנהוג ברכב.
עו"ד דבורין אומר על כך: "פסק הדין סתם את הגולל על העניין הזה. בסופו של דבר פסק הדין בא ואומר אם רכשת ביטוח מסוג מסוים, אז אתה אמור לפעול לפי מה שהביטוח קבע. הרי מה היה בתיק פיקאלי? פיקאלי בא ואמר שבאופן עקרוני אתה נותן את הכיסוי באופן יחסי, אלא אם כן אתה תוכיח כוונת מרמה.
"בהיבט הצרכני נאמר בעצם – אנחנו לא רוצים שחברות הביטוח יתחילו לבדוק את הלקוחות שלהן אם הם רימו אותן או לא רימו אותן, יתחילו להפעיל חוקרים, וזה הכיוון שהיינו מוצאים את עצמנו במקרים של אירועים ביטוחיים ללא כיסוי מותאם. אז הם התייחסו לזה בכיוון ההפוך. זאת אומרת, שהם לא רוצים שחברות הביטוח יתחילו להתמודד כל הזמן האם הייתה כאן כוונת מרמה או לא הייתה כוונה מרמה, כי בשורה התחתונה, קנית מוצר מסוים? תדע כי על מה ששילמת את זה תקבל – אל תבוא ותגיד שלא ידעת, כן ידעת או שנתת למישהו רק פעם אחת במקרה ולא חשבת על זה. זה עושה את זה בעצם יותר מסוים והוא לא נותן לך פתח למקומות האלה".
בחזרה לפסק הדין הראשון שניתן בעליון. אפשר לראות בעמדה של ברק-ארז וגרוסקופף ככזו שרואה את חברות הביטוח מול האזרח הקטן שחסר כוח לעמוד מולן. כלומר עמדה פרו-צרכנית. אבל עו"ד דבורין חושב שבפועל זה בדיוק אחרת. "במקרה הזה זה בדיוק הפוך, זה לא להיות פרו-צרכן, זה נגד הצרכן, כי בסוף זה יגרום לזה שבמקום שאני בגיל 45 אוכל לקנות פוליסה במחיר מופחת, לא אוכל לעשות את זה, כי חברת ביטוח תגיד שלאותו אדם יש שלושה ילדים ואי אפשר לדעת מתי הוא נותן לאחד מהם לנהוג. אז חברת הביטוח צריכה להפחית את הסיכון הזה, והיא תיקח מאותו מבוטח יותר כסף".
עו"ד דבורין הדגיש: "אתה רוצה שהבן שלך ינהג? תקנה עבורו כיסוי ביטוחי מתאים. לא הגיוני שאותו ילד בן 18 שעולה על ההגה ואין לו ביטוח, יעשה תאונה ובגלל שאבא שלו רכש לעצמו כיסוי ביטוחי הוא יקבל את הפיצוי. אתה רוצה שהוא ינהג? תקנה עבורו כיסוי מתאים. זה כן המקום שלנו כחברת ביטוח לחנך ואולי להטמיע ערכים של צרכנות אמינה ונכונה".
בין הלכת סלוצקי לפסק דין פיקאלי
במסגרת הדיונים בבית המשפט העליון התייחסו השופטים ל'הלכת סלוצקי'. מדובר על פסק דין תקדימי שניתן ב-15 בספטמבר 2013 על ידי בית המשפט העליון ובו נקבע כי חברת ביטוח אינה פטורה באופן אוטומטי מתשלום תגמולי ביטוח, גם כאשר המבוטח לא עמד בכל דרישות המיגון שבפוליסה. היה זה בתביעה שהוגשה נגד חתמי לוידס.
לוידס דרשה מהמבוטח להתקין כספת בדירה שבה ישמור את תכשיטיו כאשר אינו נמצא בדירה. באחד המקרים הוא יצא מביתו ושכח להכניס את התכשיטים לכספת והם נגנבו. בקשתו לקבל תגמולי ביטוח נדחו על לוידס שטענה שהוא הפר תנאי מקדים – הפקדת התכשיטים בכספת.
המשפט התגלגל, כאמור, עד לפתחו של בית המשפט העליון, שם נקבע המבטח זכאי לקבל את כל תגמולי הביטוח למרות שלא עמד בתנאי המיגון בפוליסה. פסק הדין ניתן בהרכב של שלושה שופטים. דפנה ברק-ארז הייתה בהרכב שכלל גם את המשנה לנשיאה מרים נאור ואת השופט עוזי פוגלמן.
להלכת סלוצקי היו השלכות רבות על עולם הביטוח. גם לפסק דין פיקאלי – עד לפסק הדין השני בעליון. ברק-ארז וגרוסקופף ראו בהלכת סלוצקי כדוגמה ממנה שאבו את אחת הסיבות שבגינן קבעו את עמדתם. השופטים האחרים, שהיו בדעת רוב לא אימצו את הגישה של השניים. עו"ד רועי דבורין מסביר: "השוני הוא, שבהלכת סלוצקי הם מאבחנים שזה בעצם תנאי שחברת הביטוח דרשה מהמבוטח לקיים אם הוא מעוניין שיהיה לו ביטוח. אבל במקרה של פיקאלי חברת הביטוח לא הציגה תנאים למבוטח, אלא המבוטח בא לחברת ביטוח ואמר שהוא מעוניין בביטוח עם החרגת גיל, אז על מה יש לו להתלונן? המבוטח מראש ביקש מוצר מסוים, אז הוא לא יכול לצפות ממוצר שהוא קנה שיהיה משהו אחר".