פסק דין שניתן לפני חצי שנה בבית משפט לתביעות קטנות בקריית גת חייב את חברת הביטוח לשפות לקוח בגין ניתוח שביצע וזאת על אף שהמנתח אינו בהסדר עם חברת הביטוח וזאת בהסתמך על סעיף 29 לחוק חוזה הביטוח.

יחזקאל רוטברג הינו חקלאי מאזור הדרום אשר ברבות השנים סבל מצניחת עפעפיים כזו אשר בשנת 2023 הפריעה בצורה קשה לראייתו והוא החליט לבצע ניתוח הרמת עפעפיים. הרופא שניתח את רוטברג ציין שעקב מצבו, מלבד ניתוח הרמת עפעפיים יש צורך גם בניתוח הרמת גבות, וזאת, על מנת שראייתו תחזור אליו במלואה ולא תהיה הפרעה לשדה הראייה.

רוטברג ביצע את שתי הפרוצדורות (שבוצעו יחד באותו ניתוח ועל ידי אותו מנתח). תביעת הפרוצדורה בגין הרמת עפעפיים כוסתה על ידי קופת החולים בה הוא חבר (או ליתר דיוק על ידי השב"ן) ואילו פרוצדורת הרמת הגבות נדחתה על ידי הקופה.

חברת הביטוח בה מבוטח רוטברג בביטוח משלים שב"ן מטעם התנועה הקיבוצית, שיפתה אותו בגין ההשתתפות העצמית ששילם לשב"ן על ניתוח הרמת העפעפיים, אך דחתה את השיפוי לפרוצדורה של הרמת גבות. לטענת חברת הביטוח דין הניתוח הנ"ל להידחות מכוח סעיף 6.3 לפרק ד' לפוליסה "הניתוח נועד למטרות יופי ואסתטיקה". כמו כן טענה חברת הביטוח כי על פי הפוליסה יכוסה ניתוח בישראל "באמצעות רופאים ומוסדות רפואיים שבהסדר עם המבטח".

פסק הדין ניתן מפי כבוד הרשם הבכיר ערן אביטל בתאריך 11 במרץ השנה.

ראשית קובע הרשם כי הרופא שבדק את רוטברג קבע בוודאות כי הוא זקוק לשתי הפרוצדורות שכן "ניתוח עפעפיים בלבד יותיר אותו עם צניחת גבה וקפל עור שעדיין ילחץ לכיוון מפתח העין. לתוצאה טובה ממליץ הרמת עפעפיים וגבות דו"צ". כיוון שמדובר ברופא מומחה ומנתח עיניים אשר קביעתו חד משמעית לא ניתן לטעון כי מדובר בניתוח קוסמטי.

שנית, בפוליסת הביטוח של הלקוח כתוב "בקרות מקרה הביטוח יהיה זכאי חבר הקיבוץ לכיסוי שמעבר למלוא הזכויות המוקנות לו במסגרת תכנית השב"ן בה הוא חבר, עבור ניתוחים פרטיים בישראל". אשר על כן מטרת הביטוח הינה לכסות ניתוחים "מעבר" לשב"ן. משכך כאשר דחה השב"ן את ניתוח הרמת הגבות צריכה חברת הביטוח לממן אותה מכוח סעיף זה. את הטענה של חברת הביטוח כי אפילו השב"ן לא אישר את ניתוח הרמת הגבות ועל כן אין היא צריכה לאשר אותו תהה הרשם, "באיזה מצב ניתן לממש פוליסת משלימת שב"ן אם לא בשלב בו השב"ן אינו מכסה הליך רפואי פלוני?".

שלישית, ואולי הסעיף המעניין מכולם. לחוק חוזה הביטוח תכלית צרכנית מובהקת, קובע הרשם אביטל. מטרתו הינה "הגנה על ציבור המבוטחים מפני כוחם העודף של חברות הביטוח". סעיף 29 לחוק חוזה הביטוח הינו "סעיף סל" הקובע: הייתה חבות המבטח או היקפה מותנים על פי חוק או על פי החוזה, בין לחיוב ובין לשלילה, במעשה או במחדל של המבוטח או של המוטב, שלא השפיעו השפעה של ממש על סיכון המבטח, רשאי בית המשפט, אם נראה לו צודק לעשות כן בנסיבות העניין, לחייב את המבטח בתגמולי הביטוח, כולם או מקצתם, אף אם התנאי לא קוים או הופר". כלומר, היה ועשה המבוטח מעשה (ניתוח אצל רופא שלא בהסדר) אשר לא השפיע על הסיכון של המבטח רשאי בית המשפט אם נראה לו כי הדבר נכון וצודק להטיל אחריות על המבטחת.

לטענת הרשם אביטל, מרגע שהובן כי יש צורך רפואי בניתוח (כפי שהוא קבע בסעיף מעלה) ועדיין בחר המבוטח רופא שאינו בהסדר, "אין מנוס משיפוי התובע". במצב זה לטענתו "שלילת זכאות מוחלטת אינה סבירה ואינה עולה בקנה אחד עם תכליתו הפרו – צרכנית בבסיסו של חוק חוזה ביטוח".

קשה לומר בשלב זה מה המשמעות של פסיקה זו, שכן מדובר בבית משפט לתביעות קטנות ובסנונית ראשונה (שאולי מבשרת על בוא האביב?). אך ייתכן וישנה כאן התחלה ראשונה של שינוי גדול.

• הכותב הינו מנהל היחידה לסוכני ביטוח מקבוצת ד"ר פרישמן