תובענה ובקשה לאישורה כייצוגית הוגשה נגד מנורה מבטחים בבית משפט השלום בתל אביב בנוגע לתשלום תגמולי ביטוח בריאות בסכום הנמוך לכאורה מהסכום הקבוע בפוליסות ביטוח בריאות המשולמים למבוטחים. גובה התביעה עומד על 1.2 מיליון שקלים לכל הפחות, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית.
לטענת התובע, הדבר נובע מהיעדר תאום של התנאים המסוכמים עם המבוטחים לבין אלה אשר על פיהם פועלת פמי פרימיום המשמשת כשלוחתה של הנתבעת לביצוע התחייבויותיה על פי ההסכם. כך נטען כי תגמולי ביטוח להם זכאים מבוטחי מנורה על פי הפוליסות, אשר אמורים להיות מוצמדים למדד, אינם הסכומים המופיעים בנהלים הפנימיים של פמי.
הקבוצה אותה מבקש התובע לייצג הינה כל מבוטחי הנתבעת אשר תגמולי ביטוח הבריאות ששולמו להם באמצעות פמי היו נמוכים מהתגמולים להם הם זכאים על פי הפוליסה, בכל התקופה בה התקיים פער בין ההחזרים שקיבלו המבוטחים בפועל לבין אלה שהיה עליהם לקבל על פי תנאי הפוליסה. כל זאת, ללא הגבלה של תקופת התיישנות של 3 או 7 שנים.
לתובע ביטוח 'בריאות מושלמת TOP' במנורה. הוא נזקק לטיפול שיניים דחוף אותו לא יכלה מנורה לספק, ולכן הטיפול נערך במרפאת קופת החולים מכבי דנט בתמורה לתשלום בסך 198 שקלים. עם זאת, ההחזר עמד על 150 שקלים, בעוד לטענתו היה זכאי להחזר בסך 199 שקלים מאחר שהסכום צריך להיות מוצמד לממד.
על פי כתב התביעה, בשיחה עם נציג שירות של פמי הוסבר לתובע כי הם פועלים על פי כתב שירות המכונה 'מנורה נייט', על אף שאין זה ברור אם מדובר במסמך המוסכם על מנורה. בשיחה זו הקריאה הנציגה הוראות מתוך מסמך בו צוין כי ההחזר של תשלום לביקור פרטי אצל רופא מוגבל לסך של 150 שקלים, ולטענתו מנורה הודתה בפני התובע כי התנהלותה של פמי אינה תקינה, וכי משום כך הוא זכאי להשלמת ההחזר.
לטענת התובע, תנאי השירות הפנימיים של פמי אינם רלוונטיים במישור היחסים שבין מנורה למבוטחיה, הזכאים לתנאי השירות המופיעים בפוליסה, וכך לטענתו כל גריעה מתנאי שירות אלה מהווה הפרת הסכם.
החישוב לנזק של כלל הקבוצה התבסס על נתון המופיע באתר של פמי, לפיו היא מטפלת ב-400 אלף אירועים בשנה. על פי הדו"ח השנתי של מנורה מבטחים אחזקות נתח השוק של מנורה מבטחים ביטוח בביטוחי בריאות עומד על שיעור של 6%, ולכן התובע הניח כי שיעור זה הינו גם שיעור במקרים המטופלים על ידי פמי, כלומר כ-24 אלף בשנה. להערכת התובע, פמי אינה מטפלת ב-10% מהמקרים ומתקיימת זכאות להחזר כספי, ובממוצע בכל מקרה של שיפוי משולמים כ-50 שקלים פחות, וכך להערכתו הנזק השנתי עומד על 120 אלף שקלים, כלומר נזק מצרפי של 1.2 מיליון שקלים.
לצפייה בכתב התביעה- לחצו כאן
0