ביטוחי הבריאות הפרטיים מהווים נקודת ממשק בין עולם הביטוח לבין משרד הבריאות. בראיון עם ד"ר טוביה חורב, סמנכ"ל לכלכלה וביטוח בריאות במשרד הבריאות, הוא מציג השקפת עולם הדוגלת בכך שמערך ההסדרה בביטוחי הבריאות הפרטיים יחייב מידה גבוהה יותר של מעורבות המדינה. באשר להגדרה 'המדינה' בהקשר זה, נחשפת מורכבותו הייחודית של ענף ביטוחי הבריאות והסיעוד – תחומים בהם קיימת חפיפה בין תחומי האחריות של שני רגולטורים – אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר ומשרד הבריאות.
מה הממשק של משרד הבריאות לנושא ביטוחי בריאות וסיעוד?
"ההוצאה הלאומית לבריאות מושפעת מההוצאה הפרטית ומההוצאה הציבורית", טוען ד"ר חורב. "כאשר בוחנים את המגמה לאורך השנים מגלים כי החלק הפרטי כאחוז מההוצאה הלאומית הולך ועולה. הסיבה העיקרית לעלייה הזו היא התפתחות תחום ביטוחי הבריאות בישראל. קיימים יחסי גומלין בין המערכת הציבורית והסל הציבורי, לבין מערך הביטוחים הפרטיים לסוגיהם ובכללם שב"ן. אם לא תהיה בקרה, המערכת הפרטית תשגשג באופן שיבוא על חשבון השירות שמגיע לכל אחד מאיתנו במערכת הציבורית.
"משרד הבריאות מנסה למזער ככל הניתן השפעות שליליות שקיימות בביטוחים הפרטיים, עקב מה שמוגדר כ'כשלי שוק', שקיימים במערכת הבריאות הן במערכת הציבורית והן בשוק ביטוחי הבריאות הפרטיים. שוק זה אינו יכול להתנהג כ'שוק משוכלל' בו כוחות השוק, או מה שמכונה 'היד הנעלמה' יאזנו אותו באופן כזה שזכויות הצרכן ימוקסמו. הסדרה של היבטים כספיים כגון, יציבות כלכלית של חברות הביטוח, יחס הון, סולבנסי ועוד, חשובה גם היא להגנה על הצרכן, אבל זה לא יכול להתחיל ולהיגמר רק בזה.
"קיים חוסר סימטריה גדול מאוד ברמת הידע בין נותן השירות למקבל השירות, כמו גם השפעות חיצוניות. הצרכן לא ממש יודע להשתמש ולהבין מונחים רפואיים בביטוחי הבריאות ולא יודע להגדיר מהם צרכיו הביטוחיים בתחום זה. ריבוי המוצרים והמונחים הרפואיים ישאירו את הצרכן מבולבל, ולכן המעורבות של המדינה בנושא הזה צריכה להיות גדולה יותר. משרד הבריאות פועל גם בנושאי שקיפות, הגדרת הכיסויים שאסור שיכללו בשב"ן ושמירה על רציפות זכויות בעת מעבר בין קופות", הוא משתף.
מלחמות הרגולטורים: גרסת משרד הבריאות
לאחרונה דווח באמצעי התקשורת על עימותים בין משרד הבריאות לאגף הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר בנושאים שונים. באחד מהם, מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' רוני גמזו, הטיח ביקורת על טיוטת חוזר ביטוח מחלות קשות ועל החלטתו של פרופ' עודד שריג, הממונה על שוק ההון, לאפשר לחברות הביטוח לקבוע את תחולת ההגדרות של מחלות קשות המופיעות בפוליסות.
מה המחלוקת עם הפיקוח בנושא הגדרות רפואיות בפוליסות מחלות קשות?
"בעבר המפקח על הביטוח הגדיר הגדרות פוזיטיביות – מה ההגדרה הנדרשת כמינימום. אנחנו חושבים שעל אף שהיו בעיות בהגדרות הקודמות היה צריך לשפר ולהתאים אותן, ולא ללכת בדרך שמשאירה חופש הגדרה על ידי חברות הביטוח – שעלול להוביל לריבוי הגדרות ובלבול הצרכן. אני מקווה ומניח שאכן בהמשך נצליח ליצור הגדרות שינוסחו בשיתוף עם המפקח על הביטוח, לטובת הצרכן. הגדרה פוזיטיבית כזו קיימת בכל מה שקשור להגדרת מקרה הביטוח בביטוחי סיעוד, וזו הדרך בה ראוי לפעול גם במחלות קשות".
חילוקי דעות בין משרד הבריאות לאגף שוק ההון מעכבים את פרסום מכרז הביטוח הסיעודי של שירותי בריאות כללית, שהיה צפוי להתפרסם במאי השנה, לאחר דחייתו מיולי 2011. בהעדר הסכמה בין הצדדים, המפקח על הביטוח אישר לקופת חולים כללית להמשיך את הביטוח הסיעודי עם דקלה, מבלי לצאת למכרז עד למאי 2012. כאשר הארכת האישור לא הספיקה, הוארך תוקפה עד לסוף 2012. במרץ 2013 צפוי תוקף מכרז קופת חולים מאוחדת שמבוטחת בהפניקס לפקוע ובסוף יולי 2013 צפוי לפוג תוקף המכרז של קופת חולים מכבי באמצעות כלל בריאות (ראה עמדת האוצר בראיון עם לי דגן, המשנה לממונה).
מה המחלוקת בעניין מכרזי הסיעוד של קופות החולים?
"אנו סבורים כי חשוב לשמר את עיקרון חופש המעבר בין קופות חולים. יציאה מפוליסת הסיעוד הקבוצתית בעת עזיבת קופה דורשת בעת ההצטרפות לקופה החדשה הליך של חיתום, מה שעלול להביא לכך שאדם חולה וקשיש לא יוכל להתקבל לביטוח הסיעודי בקופה החדשה. אדם שכזה עלול להימנע מלעבור קופה, גם אם נאלץ לכך עקב שינוי מקום מגורים, למשל, או מה שיותר גרוע – הוא יעבור ויסתבר לו באיחור שאינו יכול להתקבל לביטוח הסיעודי, או שזכויותיו בביטוח זה תהיינה מופחתות. האוכלוסיות החלשות נפגעות יותר".
האם יש מקום ליצור הפרדה בין תפקיד חברות הביטוח לקופות החולים בהיבט הביטוח לקטסטרופות, כפי שנעשה בנושא תרופות שאינן בסל?
"יש לנו מספר רעיונות הנוגעים לממשק שבין השב"ן לביטוחים הפרטיים ובכוונתנו להעלות אותם במסגרת דיונים עם עמיתנו במשרד המפקח על הביטוח", הוא משיב בתמצית.
האם המחלוקת צפויה להיפתר בקרוב והמכרזים יצאו לשוק?
"אנחנו כרגע בדיאלוג עם הממונה על שוק ההון מתוך מגמה למצוא את הדרך לפעול יחד ולסייע במציאת פתרון לסוגיית ניידות הפוליסות הקבוצתיות שבבעלות קופות החולים. הרצון שלנו הוא לשמר בידי המבוטח את עיקרון הניידות ורציפות הזכויות בפוליסת הסיעוד הקבוצתית בעת מעבר מקופה לקופה".
עד כמה נשמע קולו של משרד הבריאות בעת הסדרות שעורך אגף שוק ההון בביטוחי בריאות?
"משרד הבריאות מקיים דיאלוג עם המפקח על הביטוח במשרד האוצר. כדרכם של דיאלוגים, לעיתים הם מסתיימים בהסכמה ולעיתים במחלוקת. גם כאשר קיימים חילוקי דעות בתחומים מסוימים, שיתוף פעולה ממשיך להתקיים. לדוגמא, בפרויקטים של המפקח על הביטוח כגון 'מדריך לצרכן ביטוחי בריאות', בתחום ביטוחי שיניים, וב'מדריך לצרכן בביטוחי סיעוד'", הוא מדגיש.
על כפל ביטוח ועל כפל רגולציה
בעוד בפיקוח על הביטוח פועלים לעריכת מדריך עדכני לצרכן בנושא כפל הביטוח, וטוענים כי הנושא מטופל כבר מ- 2001 באמצעות חוזר הגילוי הנאות אותו נדרשות חברות הביטוח לצרף לפוליסה לביטוח בריאות וכי מ- 2007 מחויבות החברות להציע לכל מבוטח פוליסת ניתוחים משלימת שב"ן, במשרד הבריאות גורסים כי הכפל הוא תופעה נרחבת.
באיזה אופן מתבטא כפל הביטוח?
"קיימת חפיפה בכיסויים המוצעים במסגרות השונות. לחלק ניכר מהאוכלוסייה יש יותר מביטוח בריאות אחד. צריך להיות מנגנון שיאפשר לצרכן להבין טוב יותר את הסיטואציה של כפל ביטוח. אני לא בטוח שהמבוטח יכול להבין מתי קיימת כפילות בין הפוליסות שבבעלותו ולנתח בצורה מושכלת את זכויותיו בפוליסות השונות".
האם יש מספיק שקיפות וגילוי נאות מול עמיתי הקופות לגבי היקף הכיסוי האמיתי של השב"ן?
"תקנוני השב"ן נמצאים על אתר האינטרנט של כל קופה ומצויים גם כחוברות לחלוקה בסניפי הקופה. המשרד פועל להקמת מאגר מידע השוואתי בין תוכניות השב"ן. מכרז על כך יצא כבר לדרך. בנוסף, המשרד מפרסם באופן שוטף דוחות שנתיים על השב"ן לפי קופות. לרבות, נתונים כלכליים, יחס תביעות, שימוש בשירותים ובכיסויים השונים וכדומה".
יש מקום לשיתוף פעולה בין משרד הבריאות לאגף שוק ההון ליצירת ממשק שלם בין ביטוחי השב"ן לבין ביטוחי הבריאות הפרטיים?
"זה בדיוק אחד הדבר שאליו אנחנו שואפים. אנו פועלים להקמת מערכת מידע שתאפשר השוואה בזכויות המבוטחים במערכות שונות. הדרך הנאותה היא לעשות זאת בשיתוף פעולה בין שני המשרדים. דיברנו על זה בעבר. אנחנו פועלים לפתח כלי שיאפשר השוואה בשלב ראשון בין תוכניות שב"ן ובהמשך גם בין ביטוחים פרטיים", הוא מציין.
בד בבד עם קיום הראיון יצא המכרז להקמת מאגר המידע, עליו אגף שוק ההון במשרד האוצר שמע מעדיף. מהאגף נמסר בתגובה: "בימים אלה האגף בוחן הקמת מאגר מידע אודות פוליסות ביטוח פרטיות".
הקמת מאגר המידע היא אחת ההמלצות המרכזיות של משתתפי כנס ים-המלח בנושא היערכות המדינה לקראת הזדקנות האוכלוסייה שנערך בסוף השנה שעברה על ידי המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות, במסגרתו נדונות שאלות מדיניות בריאות הנמצאות על סדר היום הציבורי במטרה לשפר את תפקודה של מערכת הבריאות.
מההמלצות המרכזיות של הכנס עולה כי נושא הרגולציה בתחום ביטוחי הבריאות והסיעוד עמד בין הנושאים המרכזיים שנדונו בו: "יש לפעול לצמצום הכפל הביטוחי הקיים בין ביטוחי הבריאות המסחריים לבין השב"ן והסל הבסיסי. כפל זה מהווה הקצאה לא יעילה של המשאבים", נכתב בהמלצות שהסתכמו בקביעה כי: "דרושה מעורבות גדולה יותר של משרד הבריאות בנושא הביטוחים המסחריים בעיקר בנושא תכני הביטוח". לאחר הכנס מינה פרופ' גמזו ועדה ליישום ההמלצות והן קורמות עור וגידים.
"ללא קשר להשקפת העולם והרפורמות של משרד הבריאות בשנים האחרונות, צריך גם לזכור שהדבר המרכזי שוועדת טרכטנברג המליצה עליו בהקשר של מערכת הבריאות הוא הצורך בהגברת הרגולציה על ביטוחי הבריאות", מזכיר ד"ר חורב שלא מדובר רק בעמדת עולם הרפואה בישראל.
ואם בענייני כפל עסקינן, לא ניתן להתעלם מדברי ראש הממשלה בנימין נתניהו "מדינת ישראל סובלת מעודף רגולציה בכל ענפי הממשלה".
רפורמת הסיעוד של משרד הבריאות
"הביטוח הסיעודי הציבורי לא יוכל לכסות את מלוא העלות של הטיפול בקשיש הסיעודי"
בימים אלו משרד הבריאות מוביל רפורמה בסיעוד שנועדה לטפל בהיקף הכיסוי הביטוחי הציבורי לקשישים סיעודיים וארגון מערך השירותים הניתנים לקשיש ולמשפחתו. המשרד מעוניין להציע את הכיסוי במסגרת חוק בריאות ממלכתי ויוענק בו סל שירותים ייעודי על ידי צוות רב תחומי שיסייע ויתמוך במטפל העיקרי (בן משפחה שמטפל בקשיש), וכן כיסוי ביטוחי שנגזר מחוק ביטוח סיעוד כחלק מחקיקת ביטוח לאומי – היקף שעות הסיעוד, שינויי תגמולי הביטוח וכן הלאה.
ארגון מערך השירות, הפיקוח והבקרה בעת 'ניהול מקרה' יאפשר למשפחה להימנע מהאילוץ הנוכחי בו היא מתמודדת לבדה מול כל הרשויות המטפלות בקשיש הסיעודי שכיום ניתנות בפיצול עצום – ביטוח לאומי, קופת החולים, משרד הרווחה, גורמים עירוניים ומשרד הבריאות. ריבוי אשר אינו פועל לטובת הצרכן.
איפה עומדת הרפורמה המוצעת על ידי משרד הבריאות היום?
"הונחה הצעת 'מחליטים' על שולחן הממשלה אך היא טרם נדונה. נקודת המבט על הסיעוד צריכה להיות רחבה ככל הניתן, כאשר במרכז יש לשים את הקשיש הסיעודי ולא להסתכל על המערכת דרך האינטרס של שימור הקיים בארגונים השונים המטפלים בקשיש. כל אחד מהם בפני עצמו עושה עבודה חשובה, אך הסך הכל לא פועל בצורה מיטבית לטובת הקשיש הסיעודי".
מה הממשק של הרפורמה לענף הביטוח והשפעתה על הביטוחים הסיעודיים הפרטיים?
"הרפורמה של משרד הבריאות נועדה לחזק את הסל הציבורי העומד לרשות קשישים סיעודיים ואין קשר ישיר בינה לבין הביטוחים הפרטיים. הרפורמה מציעה הרחבה ניכרת במספר רב של שירותים. אחד מהם הוא תוספת שעות סיעוד בהיקף של 11 שעות לשבוע לקשישים סיעודיים ברמת המוגבלות הגבוהה. עשינו סימולציה ותמחור כמה עולה בשוק הפרטי לרכוש ביטוח שמכסה את הסכום שעולה לרכוש רק את תוספת השעות האלה. על פי חישובינו, כדי לרכוש ביטוח פרטי שמכסה היקף שעות שכזה נדרשת פרמיה של למעלה מ-100 שקלים לחודש.
"אנחנו מציעים תוספת למס הבריאות בגובה של 0.5% שהיא חלופה אחת למקורות מימון אפשריים. ישנן חלופות אחרות כגון: הקצאה מתקציב המדינה, מיסוי המעביד ועוד. בכל מקרה, תוספת מס שכזו היא פרוגרסיבית יותר בהשוואה ל'הוצאה מהכיס' או לתשלומי פרמיות – שהינם רגרסיביים ואינם מתחשבים כלל בגובה ההכנסה של המבוטח. הגידול בתשלום המס יהיה בסך של שקל אחד לחודש למבוטחים מהעשירון התחתון וכ- 120 שקלים לעשירון העליון, כך שלמעשה כולם יוצאים נשכרים. תוספת המס עדיפה על פני החלופה הקיימת בכל שכבות האוכלוסייה, כולל מעמד הביניים".
בין פרטי לציבורי
"תמיד יהיה צורך בביטוח סיעוד פרטי. אני לא רואה מצב שבו הביטוח הציבורי יוכל לכסות את מלוא העלות של משק הבית לטיפול בקשיש הסיעודי, ולכן נכון לרכוש ביטוח סיעודי כהשלמה. עם זאת, ככל שהסל הציבורי יהיה חזק יותר, התלות של משק הבית בביטוחים פרטיים או ברכוש שהצליח משק הבית לצבור במשך השנים תהיה נמוכה ומשקי בית שלא יוכלו לממן את העלות מכיסם הפרטי, עדיין יקבלו חבילה בסיסית הוגנת".
האם ניתן יהיה להשתמש בסל הבריאות לצורך שדרוג השירותים הסיעודיים בשילוב עם הביטוח הפרטי?
"חוק ביטוח בריאות ממלכתי הוא חוק סוציאלי שאינו מאפשר להסתכל על טופס 17 כ'ואוצ'ר' שאיתו ניתן לגשת לכל נותן שירות, ובצדק. אותו דבר כאן – הן באשר לאשפוז הסיעודי והן בקהילה. בשני המקרים השירות מוגדר בחוק הסיעוד כגמלה שמיועדת לרכישת שירות".
לנושא רפורמת משרד האוצר בביטוחי הסיעוד הקבוצתיים שאינם דרך קופות החולים ביקש ד"ר חורב שלא להתייחס.
תודה לאבי רייטן, מומחה לביטוחי סיעוד, ולאהוד ליפשיץ, מומחה לביטוחי בריאות, על העזרה בהכנת הראיון.
הראיון פורסם לראשונה בגיליון ספטמבר של מגזין A בנושא ביטוחי בריאות וסיעוד. לצפייה D3
0