לא פעם אני מזהה זלזול בדרך הגשת תביעה לתגמולי אובדן כושר עבודה. גורמים שונים, לעיתים גורמי "מימוש זכויות", מגישים את התביעה בשיטת "שלח לחמך" והטיפול מגיע אלי לאחר שכבר מונחת בפני המבוטח הודעת דחייה.

חשוב להבין כי תביעת אובדן כושר עבודה, איננה תביעה להחזר תשלום ששולם לרופא פרטי. קיימות השלכות שונות ונושאים שונים שיש להתייחס אליהם בבואנו להגיש תביעה לאכ"ע ואני מוצא את עצמי לא פעם, כמי שניהל מחלקת תביעות בתחומי אובדן כושר עבודה ופטירה, נדרש להסביר את הנושאים שיש לבחון בטרם מגישים את התביעה לחברת הביטוח או לקרן הפנסיה וכן נדרש להסביר ההבדלים השונים בין ניהול תביעה על פי פוליסת ביטוח ובין ניהול תביעה למול קרן פנסיה בחברה המנהלת.

חשוב להבין כי מדובר על שני תהליכים שונים ביחס להתנהלות והתנאים. בקליפת אגוז אציין כי בקרן הפנסיה קיימים כללים ביחס לקצבת הנכות המעוגנים בתקנון ויש לפעול על פיהם בעת הגשת התביעה לקצבה. לעומת זאת, בתביעה על פי פוליסת ביטוח יש לבחון את התנאים הספציפיים אשר קיימים ביחס למבוטח הספציפי נשוא התביעה, ואין דין מבוטח אחד כדין מבוטח אחר על אף שמדובר באותה חברת ביטוח. הדבר נכון גם ביחס לכיסויים הקיימים ושינוי המהדורה ביחס לכיסויים ומצריך בחינה מקצועית מסודרת בטרם תחילת ההליך למול חברת הביטוח או קרן הפנסיה. במאמרי זה אפרט את ההתנהלות ביחס להליכי ערעור בקרן פנסיה ומידת המעורבות של בית הדין האזורי כאשר מונחת לפתחו השגה על החלטות ועדת הערר של קרן הפנסיה.

לבית הדין לעבודה בבאר שבע הוגשה תביעה של עמיתה כנגד קרן הפנסיה לאחר שרופא הקרן קבע כי העמיתה כשירה לעבודה ואינה עומדת בתנאי התקנון לקצבת נכות. בנוסף נקבע כי מצבה הרפואי של עמיתה הינו מצב קודם למועד ההצטרפות לקרן (אזכיר, כי בקרן פנסיה קיימת "תקופת הכשרה" של 60 חודשים, אשר במהלכה הקרן לא תכסה מצב של אובדן כושר עבודה הנובע ממצב רפואי שקדם לכניסה לקרן – עב"א).

"תכלית קרן הפנסיה, הינה תכלית סוציאלית, שוויוניות בערבות הדדית"

כאמור, רופא הקרן קבע כי העמיתה כשירה לעבודתה כמוקדנית או לכל עבודה אחרת המתאימה להשכלתה הכשרה או ניסיונה וכן כי עסקינן במצב רפואי קודם אשר הוביל לאובדן הכושר ולכן טרם חלפה תקופת האכשרה.

העמיתה העבירה מסמכים נוספים, אך רופא הקרן לא שינה את עמדתו. על כך הגישה העמיתה ערר לקרן אך אף היא דחתה את הערר. חשוב לדעת כי על החלטת ועדת הערר של קרן הפנסיה רשאית העמיתה להגיש ערר לוועדה רפואית לערעורים, ואכן העמיתה הגישה ערר נוסף אלא שהוועדה קבעה כי אין שינוי בעמדתה הואיל והעמיתה כשירה לעבודה במשרה מלאה בעבודתה או בכל עבודה מתאימה אחרת, ועל כך הוגשה התביעה לבית הדין לעבודה.

בתביעתה ציינה התובעת כי רופא תעסוקתי של קופ"ח קבע כי היא מצויה באכ"ע, ביטוח לאומי קבע כי נקבעו לה שיעורי נכות של 68% ודרגת אי כושר עבודה של 100% לתקופה ארוכה, היא מטופלת ובמעקב נפשי אצל פסיכיאטר ופסיכולוג, ובנוסף גם רופאה תעסוקתית פרטית מטעמה קבעה כי הינה מצויה באובדן כושר עבודה לעיסוקה ולכל עיסוק סביר אחר וכי אין מדובר על מצב רפואי שהיה קודם לכניסתה לקרן הפנסיה. כמו כן, מתבקש בית הדין לקבוע מומחה רפואי שיבחן ויקבע את תקופת אובדן הכושר של העמיתה.

קרן הפנסיה מאידך, טענה כי הלכה ידועה היא, שאין בית הדין מתערב בהחלטות של הוועדות הרפואיות של הקרן וכי הוא אינו מחליף את שיקול דעתה, ומשכך יש לדחות את התביעה שכן המשמעות הינה התערבות בשיקול הדעת של הוועדה הרפואית.

קרן הפנסיה הוסיפה כי אין מקום להתערב בהחלטה של הוועדה הואיל ומדובר על החלטה מנומקת ומפורטת ובנוסף אין להקיש מהנכות שנקבעה בביטוח הלאומי, לקביעת הנכות של קרן הפנסיה והחלטות הביטוח הלאומי כלל אינן רלוונטיות. בנוסף נקבע שהמצב הרפואי הינו מצב רפואי שהיה קיים לפני כניסת העמיתה לקרן.

בית הדין אשר ישב על המדוכה, קובע כי תכלית קרן הפנסיה, הינה תכלית סוציאלית, שוויוניות בערבות הדדית לטובת כלל עמיתי הקרן, ומשכך כלל זכויות וחובות העמיתים מוסדרים בתקנון הקרן, אשר משמש כ"חוקה" לחברים. הלכה היא כי פרשנות התקנון תיעשה באופן המגשים את המטרות הסוציאליות של קרן הפנסיה, אך יש לפעול לאיזון בין טובת הפרט לטובת כלל העמיתים, שכן סטייה מעיקרון זה עלולה לפגוע בזכויות יתר העמיתים ואף לפגיעה בעקרון השוויון.

פער מהותי ללא הסבר מנומק

בית הדין מדגיש כי היקף הביקורת השיפוטית שיש להפעיל על הוועדות הרפואיות מטעם הקרן, הוא מצומצם יחסית, ונוגע בעיקרו רק לחריגה מסמכות ופגיעה בעיקרי הצדק הטבעי, ומשכך – בין היתר, יבחן אם הוועדות נימקו את מסקנותיהן, האם יש פגיעה כאמור בעיקרי הצדק וכיוצ"ב. משכך, מסכם בית הדין וקובע כי הוא בוחן את החלטות הוועדה הרפואית לערעורים, תוך בחינת היבטים מנהליים משפטיים ואופן התנהלות הוועדות הרפואיות תוך בחינת נימוקי הוועדה ביחס להחלטותיה. ובמקרה זה קובע בית הדין כי הוא מקבל את התביעה בחלקה ומחליט להחזיר את התביעה לבחינה מחודשת של הוועדה, על מנת שזו תיתן התייחסות לקביעות של הביטוח הלאומי אשר קבעו כי העמיתה אינה כשירה לעבודתה ולסעיפי הליקוי אשר נקבעו לה.

בית הדין מדגיש כי על אף שהוועדה ציינה כי היא עיינה בפרוטוקול של המוסד לביטוח לאומי, הוועדה בפועל לא נימקה את החלטתה בהתייחס לקביעות הרפואיות של הביטוח הלאומי, ולמרות שאכן אין הועדה מחויבת להקיש מהחלטות המל"ל, עדיין אין בכך בכדי לפטור את הוועדה מהתייחסות עניינית לקביעות של ועדות הביטוח הלאומי, קל וחומר כאשר הוועדה בביטוח לאומי קובעת לעמיתה 100% אובדן כושר עבודה, דבר היוצר פער עצום לנוכח העובדה כי מאידך ועדת הקרן קובעת שהעמיתה כשירה לעבודתה באופן מלא, מדובר בפער מהותי, אשר לא ניתן לו הסבר מנומק בהחלטת הועדה.

בנוסף הוועדה לא התייחסה עניינית לחוות דעת המומחים מטעם העמיתה, בהחלטתה וזאת למרות שהרופאים שצירפה העמיתה קבעו כי העמיתה מצויה באובדן כושר עבודה והיא אינה יכולה לחזור לעבודתה בתקופות הנקובות. עם זאת, בית הדין מציין כי לעניין הטענה למצב רפואי קודם מדובר על קביעה רפואית שהוא אינה מתערב בה, ומוסיף כי הוועדה נימקה את החלטתה והפנתה למסמכים רפואיים אשר לדעתה מלמדים על קיומו של מצב רפואי קודם.

משכך, מחייב בית הדין את הוועדה מטעם הקרן לשקול בשנית את עמדתה לאי כושרה של העמיתה, תוך התייחסות לעמדות הביטוח הלאומי, וסעיפי ליקוי המלמדים על הגבלה בכושר העבודה, לרבות התייחסות מפורטת לחוות הדעת של רופאי העמיתה, תוך דרישה להחלטה מפורטת ומנומקת.

• הכותב הינו מנהל לשעבר של מחלקת תביעות ביטוח חיים נכות ואובדן כושר עבודה

• המאמר פורסם לראשונה במגזין עדיף "מעגלי צמיחה", נובמבר 2024

לקריאת המגזין – לחצו כאן